SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Pada hari ini Senin tanggal 18 Maret 2024 kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah
para Ahli Waris dari Almarhum Hamron Umar menerangkan dengan sesungguhnya dengan
sangup di angkat sumpah, bahwa Almarhum Hamron Umar yang bertempat tinggal terakhir
di Desa Giri Kencana Kecamatan Ketahun, Kabupaten Bengkulu Utara pada tanggal 05
Desember 2020 telah meninggal dunia di rumah Sakit M. Yunus ahli waris hamron umar
Demikianlah kami orang tua ahli waris tersebut di atas adalah satu-satunya ahli waris yang
syah dari Almarhum Hamron Umar dan apabila keterangan ini tidak benar kami bersedia di
tuntut secara hukum baik pidana maupun perdata.
Kami Para Ahli Waris Ketahun, .............................. 202
1) Hosidah
Matrai
2) Andi Marwanto 10.0000

3) Juliawan

Saksi :
1. ............................................
2. ............................................

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

Mengetahui, Di Saksikan dan Dibenarkan

Camat Kecamatan Ketahun Kepala Desa Giri Kencana

NASRI S.Pd WAHYUDI

NIP. 19690820 199103 1 001