SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris dari almarhum Hadi Sutikno :
dengan disaksikan oleh :
1. Nama : Imam Subekti Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Staf Kelurahan Kunduran
Alamat : Kunduran

2. Nama : Puji Suwarsana Umur : 57 Tahun

Pekerjaan : Staf Kelurahan Kunduran
Alamat : Kunduran

Menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa : Hadi Sutikno tempat tinggal yang
terakhir di Kunduran pada tanggal, 8 Mei 1992 telah meninggal dunia di Kunduran, dari perkawinan mendiang dengan
suami / isteri* Susiana telah lahir 3 (Tiga) orang anak, yaitu :
1. Bambang Mulyono Pekerjaan : Swasta Alamat : Kunduran
Kec. Kunduran Kab. Blora Prop. Jawa Tengah
2. Bambang Santoso Pekerjaan : Swasta Alamat : Kunduran
Kec. Kunduran Kab. Blora Prop. Jawa Tengah
3. Endang Meilastri Pekerjaan : Swasta Alamat : Kunduran
Kec. Kunduran Kab. Blora Prop. Jawa Tengah
Bahwa anak tersebut yang masih hidup 3 (Tiga) orang.
Bahwa anak tersebut angka ................. (......................................) telah meninggal duia di *) ...................................... pada
tanggal ...................................... Dan ketika hidupnya kawin dengan ...................................... dari perkawinan tersebut
telah dilahirkan .............. (.......................) orang anak yaitu :

1. ...................................... Pekerjaan : ...................................... Alamat : ......................................

2. ...................................... Pekerjaan : ...................................... Alamat : ......................................
3. ...................................... Pekerjaan : ...................................... Alamat : ......................................

Demikian kami isteri / suami *) dan ke 3 (Tiga) orang anak yang masih hidup beserta ...................................... cucu yang
berasal dari anak ke .............. (.......................) yang telah meninggal dunia merupakan ahli waris dari mendiang : Hadi
Sutikno dan selain dari pada yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya.

Kunduran, 16 Desember 2021

Para ahli waris tersebut :
1. Isteri / Suami *) :
2. Anak Angkat ke 1 : ................................................. 1. .......................................
3. Anak Angkat ke 2 : .................................................
4. Anak ke 1 : Bambang Mulyono 2. .......................................
5. Anak ke 2 : Bambang Santoso
6. Anak ke 2 : Endang Meilastri 3. .......................................

Saksi 1 Saksi 2

( .................................... ) ( .................................... )

.......................................

Nomor : ....................................... Nomor : ..................../2020, tgl, .....................2020

Mengetahui Mengetahui
Camat ..................................... Kepala Desa .................................

....................................... .......................................