SURAT PERNYATAAN PELEPASAN TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No Nama Pekerjaan Alamat

1 Kastam Petani Desa Turirejo Rt.02/011
2 Muhammad Rif’an Petani Desa Turirejo Rt.01/012
3 Siti Chomsatun Petani Desa Turirejo Rt.01/012
4 Basuki Petani Desa Turirejo Rt.02/004
5 Sobirin Petani Desa Turirejo Rt.02/012
6 Sukadi Petani Desa Turirejo Rt.03/012

Menyatakan bahwa kami ahli waris dari Sarbiyah Bin Sodikromo

Benar-benar melepaskan tanah dengan nomor : sertifikat - C/D 782 Persil 24 kelas desa
III Panjang …………. m, Lebar…………., Luas 350 m2 , dengan batas-batas

Timur : Susilo

Selatan : Jalan

Barat : Masluri

Utara : Jalan

Terletak di Desa/Kelurahan Turirejo Kec. Demak, Kab. Demak.

Untuk kepentingan agama ( SOSIAL KEAGAMAAN ISLAM )

Demikian kami semua ahli waris memberikan Surat Pernyataan ini tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari terjadi perbuatan hukum,
kami tidak akan melibatkan pihak manapun, dan akan menjadi tanggung jawab kami
sendiri selaku ahli waris.

Demak ,05 Oktober

2020

Para Ahli Waris

No Hub.dlm Keluarga Nama Tanda tangan

1 Cucu Kastam 1..............
2 Cucu Muhammad Rif’an 2...................
3 Cucu Siti Chomsatun 3..............
4 Cucu Basuki 4..................
5 Cucu Sobirin 5..............
6 Cucu Sukadi 6.................

Mengetahui

Kepala Desa Turirejo

BUDIYONO