Ba Serah Terima Kelengkapan

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TAHUN 2022
DESA PADALUYU
KECAMATAN CIKADU KABUPATEN CIANJUR
Alamat:Jl. Simpang - Koleberes 001/001 Ds. Padaluyu Kec. Cikadu - Cianjur Kode Pos 43272
e-mail: panitiapilkadesdesapadaluyu@gmail.com web: www.pilkadespadaluyu.com
BERITA ACARA SERAH TERIMA KELENGKAPAN PEMUNGUTAN SUARA DAN

PERHITUNGAN PADA PEMILIHAN KEPALA DESA PADALUYU
NOMOR : 141.1/...... /PAN-PILADES/VI/2022
Pada Hari ini Sabtu Tanggal Enambelas Bulan Juli Tahun Duaribu Duapuluhdua bertempat
di Sekretariat Pilkades 2022 Desa Padaluyu, berdasarkan hasil musyawarah bersama yang dihadiri
oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Calon Kepala Desa, Saksi Calon Kepala Desa, BPD dan
Kepala Desa dengan berpedoman pada :
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Cianjur Nomor 5 Tahun 2015 Tentang Pemilihan Kepala Desa
4. Peraturan Daerah Kabupaten Cianjur Nomor 42 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas
Peraturan Bupati Nomor 41 Tahun 2015 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah
Kabupaten Cianjur Nomor 5 Tahun 2015 Tentang Pemilihan Kepala Desa
Bahwa dalam rangka menjamin keaamanan perlengkapan pemungutan suara dan penghitungan
suara di tempat pemungutan suara (TPS) I (satu) Simpang Desa Padaluyu Kecamatan Cikadu
Kabupaten Cianjur Tahun 2022, Panitia Pemilihan Kepala Desa menyerahkan Kelengkapan
tersebut kepada KPPS dengan rincian sebagai mana terlampir dalam Berita Acara ini.
Kemudian kami sepakat untuk penyimpanan semua perlengkapan pemungutan suara dan
perhitungan suara sebagaimana dimaksud di simpan di Rumah Ketua KPPS.
Berita Acara ini dibuat dengan sesuangguhnya dalam 4 (empat) rangkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya
Cikadu, 15 Juli 2022
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PADALUYU KECAMATAN CIKADU
KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2022
NO. NAMA JABATAN TANDATANGAN

1 A SUPRIYADI KETUA MERANGKAP ANGGOTA
2 ADE SENARDI SEKRETARIS MERANGKAP ANGGOTA
3 SARMAN ANGGOTA
4 JUMYADI ANGGOTA
5 DIDIH ANGGOTA
Saksi Calon Kepala Desa :
No Urt 1 ................................. ( .................................)

No Urt 2 ................................. ( .................................)
No Urt 3 ................................. ( .................................)
No Urt 4 ................................. ( .................................)
Lampiran BA Serah terima kelengkapan pemungutan dan penghitungan suara
Kelengkapan di TPS : I (satu) Simpang
No Kelengkapan Banyaknya Satuan

1 Surat Suara Lembar
2 Kotak Suara
3 Bantal Coblos
4 Paku Coblos
5 IC Card
6 Formulir Model C
7 Formulir Model C1
8 Formulir Model C1 Plano
9 Formulir Model C 2
10 Formulir Model C3


3 SARMAN ANGGOTA
4 JUMYADI ANGGOTA
5 DIDIH ANGGOTA
No Urt 1 ................................. ( .................................)
No Urt 2 ................................. ( .................................)
No Urt 3 ................................. ( .................................)
No Urt 4 ................................. ( .................................)
Mengetahui :
Kepala Desa Padaluyu Ketua BPD,
MAMAT MULYADI, S.AP EHER SUHERLAN, S.Pd

DESA PADALUYU
BERITA ACARA SAHNYA PEMUNGUTAN SUARA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA

PADALUYU KECMATAN CIKADU KABUPATEN CIANJUR
TAHUN 2022
NOMOR :NOMOR : 141.1/...... /PAN-PILADES/VII/2022
Pada Hari ini Sabtu Tanggal Enambelas Bulan Juli Tahun Duaribu Duapuluhdua bertempat
di Sekretariat Pilkades 2022 Desa Padaluyu, berdasarkan hasil musyawarah bersama yang dihadiri
oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Calon Kepala Desa, Saksi Calon Kepala Desa, BPD dan
Kepala Desa dengan berpedoman pada :
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Cianjur Nomor 5 Tahun 2015 Tentang Pemilihan Kepala Desa
4. Peraturan Daerah Kabupaten Cianjur Nomor 42 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas
Peraturan Bupati Nomor 41 Tahun 2015 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah
Kabupaten Cianjur Nomor 5 Tahun 2015 Tentang Pemilihan Kepala Desa
Kami sepakat menyatakan bahwa pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara Calon
Kepala Desa Padaluyu Kecamatan Cikadu Kabupaten Cianjur Tahun 2022 telah dilakukan sesuai
mekanisme yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan dan dinyatakan sah sesuai
dengan form C1 dari setiap TPS sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.
Berita Acara ini dibuat dengan sesuangguhnya dalam 4 (empat) rangkap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

3 SARMAN ANGGOTA
4 JUMYADI ANGGOTA
5 DIDIH ANGGOTA
No Urt 1 ................................. ( .................................)

No Urt 2 ................................. ( .................................)
No Urt 3 ................................. ( .................................)
No Urt 4 ................................. ( .................................)
Mengetahui :
Kepala Desa Padaluyu Ketua BPD,
MAMAT MULYADI, S.AP EHER SUHERLAN, S.Pd
SURAT KUASA
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Calon Kepala Desa : .................................................................................................:
Tempat Tanggal Lahir : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
NIK : .................................................................................................
Memberi kuasa
Kepada :
Nama : .................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
NIK : ................................................................................................
Untuk bertindak atas nama saya sebagai saksi dalam serah terima kelengkapan pemungutan dan
perhitungan suara dari panitia pemililihan kepala desa ke kelompok pemungutan dan perhitungan
suara (KPPS). Dengan segala biaya yang diakibatkan oleh tindakannya dalam rangka mewakili saya
menjadi beban saya.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cianjur, Juli 2022

Yang memberi kuasa,
Yang menerima Kuasa, Calon Kepala Desa No urt...
___________________ ------------------------------------
Saksi :
1. .................................. ( ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, )
2. .................................. ( ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, )

DESA PADALUYU
BERITA ACARA SAHNYA PEMUNGUTAN SUARA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA

PADALUYU KECMATAN CIKADU KABUPATEN CIANJUR
TAHUN 2022
NOMOR :

Ba Serah Terima Kelengkapan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ba Serah Terima Kelengkapan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TAHUN 2022

BERITA ACARA SERAH TERIMA KELENGKAPAN PEMUNGUTAN SUARA DAN

NO. NAMA JABATAN TANDATANGAN

2 ADE SENARDI SEKRETARIS MERANGKAP ANGGOTA

Saksi Calon Kepala Desa :

No Urt 1 ................................. ( .................................)

No Kelengkapan Banyaknya Satuan

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PADALUYU KECAMATAN CIKADU

NO. NAMA JABATAN TANDATANGAN

2 ADE SENARDI SEKRETARIS MERANGKAP ANGGOTA

Saksi Calon Kepala Desa :

No Urt 1 ................................. ( .................................)

No Urt 2 ................................. ( .................................)

No Urt 3 ................................. ( .................................)

No Urt 4 ................................. ( .................................)

MAMAT MULYADI, S.AP EHER SUHERLAN, S.Pd

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TAHUN 2022

BERITA ACARA SAHNYA PEMUNGUTAN SUARA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PADALUYU KECAMATAN CIKADU

2 ADE SENARDI SEKRETARIS MERANGKAP ANGGOTA

Saksi Calon Kepala Desa :

No Urt 1 ................................. ( .................................)

MAMAT MULYADI, S.AP EHER SUHERLAN, S.Pd

Cianjur, Juli 2022

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TAHUN 2022

BERITA ACARA SAHNYA PEMUNGUTAN SUARA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA

Anda mungkin juga menyukai