GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR RANTING KECAMATAN SITUBONDO

PANITIA KEGIATAN KMD
Jalan Hasan Assegaf Dawuhan – Situbondo - 085233720523
SITUBONDO 68311

Nomor : 53/12.08-A/2022 Situbondo, 1 Desember 2022

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Pemberitahuan Pelaksanaan KMD

Kepada
Yth. Kamabigus
SD/SMP Negeri/Swasta…………………….
di
Situbondo

Salam Pramuka,
Menindak lanjuti program kerja Kwartir Ranting Gerakan Pramuka Kecamatan
Situbondodan hasil musyawarah bersama Pengurus Kwarran Situbondodengan
Gudep se Kecamatan Situbondo menghasilkan suatu program kegiatan berupa
Diklat Pembina Pramuka Tingkat Mahir Dasar Golongan Penggalang di
lingkungan Kwarran Situbondo yang akan dilaksanakan pada tanggal 19-24
Desember 2022.
Melalui surat ini kami mohon dengan hormat agar mengirimkan 2 orang Pembina
dengan kontribusi pendaftaran 600.000 tiap peserta. Pendaftaran bias melalului
link https://docs.google.com/forms/d/1ompog-uNkMos3Kj-
d7UWni6LoQQ8QkiX-wUTYKR4VyI/edit. Informasi terkait pendaftaran dan
pelaksanaan KMD bisa menghubungi Kak Wahyu 085233720523. Pendaftaran
dimulai tanggal 14 November s/d 17 Desember 2022. Berkas pendaftaran/
hardcopy paling lambat saat pelaksanaan KMD
Demikian permohonan kami atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

Ketua Kwarran Situbondo Ketua Pelaksana

Abdus Samad, S.Pd Wahyu Dwi Antoro, S.Pd., M.Pd

NIA. 010119660018 NIA. 11111988006

Menyetujui
Mabiran Situbondo

Hj. Ririn Yunaini Arsitin, S.Pd., M.Pd

NIP. 1964072519832002
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING KECAMATAN SITUBONDO
PANITIA KEGIATAN KMD
Jalan Hasan Assegaf Dawuhan – Situbondo - 085233720523
SITUBONDO 68311

SURAT PERNYATAAN

Nama : ......................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Utusan Sekolah : ......................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Siap menjunjung tinggi Gerakan Pramuka

2. Siap mengikuti segala peraturan yang ditetapkan dalam AD/ART Gerakan Pramuka
3. Siap mengikuti segala peraturan yang ditetapkan oleh panitia
4. Siap menerima sanksi yang telah disepakati bersama

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan kerjasamanya
saya ucapkan terima kasih.

Situbondo, ......................202
2

Pendaftar,

.............................................
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING KECAMATAN SITUBONDO
PANITIA KEGIATAN KMD
Jalan Hasan Assegaf Dawuhan – Situbondo - 085233720523
SITUBONDO 68311

FORMULIR PENDAFTARAN
KURSUS MAHIR TINGKAT DASAR ( KMD ) TAHUN 2022
GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING SITUBONDO

Kwartir Cabang
Kwartir Ranting
Gugus Depan
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Agama
Golongan Darah
Nomor Tanda Anggota ( NTA )
Alamat Rumah
No. HP
Status
Kegiatan Pramuka yang pernah diikuti
Kemampuan / keterampilan yang
dimiliki
Idealisme ( alasan ) masuk Pramuka

Situbondo, ......................202
2

Pendaftar,

...............................
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING KECAMATAN SITUBONDO
PANITIA KEGIATAN KMD
Jalan Hasan Assegaf Dawuhan – Situbondo - 085233720523
SITUBONDO 68311

PERSYARATAN PENDAFTARAN
PESERTA KMD
TAHUN 2022

1. Peserta berusia sekurang-kurangnya 20 Tahun dan setinggi-tingginya 50

tahun
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota ( KTA )
3. Mengisi biodata peserta ( form disediakan panitia )
4. Membuat surat pernyataan ( form disediakan panitia )
5. Menyerahkan surat tugas dari Kepala Sekolah
6. Menyerahkan pas photo berwarna backround merah dengan memakai
seragam pramuka ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar
7. Melampirkan surat keterangan sehat dari dokter atau rumah sakit
pemerintah/swasta
8. Peserta harus berpakaian pramuka lengkap ketika pelaksanaan kegiatan
9. Peserta membawa alat tulis yang diperlukan
10.Peserta membawa obat-obatan pribadi sesuai