UNIT KEGIATAN MAHASISWA PRAMUKA

RACANA KARIADI – KARDINAH GUGUS DEPAN 11.28.08.143 – 144

UNIVERSITAS BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI
Jl. Cut Nyak Dhien, Kalisapu Telp. (0283) 6197570 – 6197571, Fax (0283) 6198450
Slawi,Kab.Tegal

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA RACANA KARIADI – KARDINAH

2022/2023

FOTO 3X 4

1.Nama Lengkap :………………………………………………………...

2.Jenis Kelamin :………………………………………………………...
3.Tempat,Tanggal lahir :………………………………………………………...
4.Prodi :………………………………………………………...
5.Nomor wa :………………………………………………………..
6.Hobi :………………………………………………………..
7.Alamat Lengkap :………………………………………………………...
8.Kegiataan Pramuka yang pernah di ikuti :………………………………………………………..
…………………………………………………………
………………………………………………………....
Dengan ini saya mendaftarkan diri untuk menjadi Anggota Racana Kariadi – Kardinah Gugus
Depan 11.28.08.143 – 144 Pangkalan Universitas Bhakti Mandala Husada Slawi,dan saya
bersedia mengikuti segala ketentuan sesuai dengan AD ART dengan penuh tanggung jawab.
Tegal,................,2022

(.…………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bernama…………………………………………………selaku mahasiswa dari

jurusan ………………………………,menyatakan bahwa saya siap mengemban amanah dalam
keanggotaan Racana Kariadi – Kardinah 2022/2023 dan bersedia mengikuti segala peraturan
yang di tetapkan oleh pihak Racana Kariadi – Kardinah .Dan apabila kedepannya dalam
keanggotaan ini dalam waktu lebih dari 3 bulan saya tidak aktif dan tidak mengikuti peraturan
yang di tetapkan maka saya siap untuk di keluarkan dengan mengurus persyaratan yang telah
tertulis dalam AD ART Racana Kariadi – Kardinah yaitu :
1. Pengurus harian dan pengurus inti yang tidak menyelesaikan tugas dan tanggungjawab
selama 1 periode, akan dikenakan sanksi pengembalian atribut berupa (ban lengan bet
racana, scraft, dek racana), pembayaran denda administrasi sebesar 20 ribu sejumlah
pengurus harian, meminta maaf kepada seluruh pengurus harian Racana yang disaksikan
oleh pembina, serta Surat Keputusan (SK) tidak dikeluarkan.

Hormat Saya

............................................
NIM:

Catatan :
Keaktifan keanggotaan bukan hanya dikaji dari jumlah kehadiraan pada saat kegiataan Racana
Kariadi – Kardinah namun juga berdasarkan tingkat keaktifan dan tanggung jawab dari masing –
masing individu.