PANITIA PELAKSANA

KEJUARAAN PENCAK SILAT

HUT TRANSMIGRASI LABANAN
Sekretariat : Jalan Asam RT 003, Perpustakaan Kampung Labanan Makmur
Nomor HP : 0823 5026 1842 / 082358152228

BIODATA PESILAT

Nama Lengkap : _______________________________________________

Tempat dan Tanggal Lahir : _______________________________________________
Alamat : _______________________________________________
Nama Perguruan : _______________________________________________
Berat Badan : _______________________________________________

Didaftarkan dalam Kejuaraan Pencak Silat Hut Trans Labanan ke 40 Tahun 2022 yang
diselenggarakan oleh Panitia Pelaksana Kejuaraan Pencak Silat Hut Trans Labanan ke 40 :

1. KATEGORI TANDING :

USIA DINI PRA REMAJA REMAJA DEWASA

A B C D E F G H I J PUTRA PUTRI

Catatan : Lingkari yang di ikuti

Tempel Disini

Pas Foto
3 x 4 cm

……………………….….., ….. - ..... - 2022

……………………………….. ………………………………..
Manager/Official/Pelatih Atlet

Blangko dapat diperbanyak sesuai kebutuhan masing – masing Perguruan

PENCAK SILAT BUDAYA BANGSA, TRANSMIGRASI UNTUK INDONESIA
 PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN PENCAK SILAT
HUT TRANSMIGRASI LABANAN
Sekretariat : Jalan Asam RT 003, Perpustakaan Kampung Labanan Makmur
Nomor HP : 0823 5026 1842 / 082358152228

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Kelas Yang di ikuti :
Asal Perguruan: :

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti kegiatan Kejuaraaan Pencak Silat Hut Trans
Labanan ke 40 Tahun 2022 Kategori Tanding, mengikuti segala peraturan dan tata tertib yang
berlaku dalam kejuaraan tersebut, Serta menyadari segala konsekuensi, resiko yang akan di
hadapi dalam kejuaraan ini dan tidak menuntut Panitia Penyelenggara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

......................., ...... - ...... - 2022

Peserta Mengetahui
Orang tua/Wali

Materai
10.000

…………………………….. ……………………………..

PENCAK SILAT BUDAYA BANGSA, TRANSMIGRASI UNTUK INDONESIA

 PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN PENCAK SILAT
HUT TRANSMIGRASI LABANAN
Sekretariat : Jalan Asam RT 003, Perpustakaan Kampung Labanan Makmur
Nomor HP : 0823 5026 1842 / 082358152228

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Asal Perguruan: :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bersedia menjaga ketertiban anggota perguruan kami dalam
mengikuti kegiatan Kejuaraaan Pencak Silat Hut Trans Labanan ke 40 Tahun 2022,
mengikuti segala peraturan dan tata tertib yang berlaku, Serta menerima segala konsekuensi
dan resiko yang akan di hadapi, dan jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, kami tidak
akan menuntut Panitia Penyelenggara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

......................., ...... - ...... - 2022

..........................................

PENCAK SILAT BUDAYA BANGSA, TRANSMIGRASI UNTUK INDONESIA

 PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN PENCAK SILAT
HUT TRANSMIGRASI LABANAN
Sekretariat : Jalan Asam RT 003, Perpustakaan Kampung Labanan Makmur
Nomor HP : 0823 5026 1842 / 082358152228

Persyaratan peserta
1. Foto Copy Akte Kelahiran (1 Lbr)
2. Foto Copy Ijasah terakhir (1 Lbr)
3. Pas Photo 3X4 (4 Lbr)
4. Surat Keterangan Kesehatan Puskesmas setempat (1 Lbr)
5. Surat Pernyataan Dari Orang Tua (1Lbr)

PENCAK SILAT BUDAYA BANGSA, TRANSMIGRASI UNTUK INDONESIA