PENDIDIKAN KARATE

GOJU RYU KARATE - DO SHINBUKAN INDONESIA

SD NEGERI 002 BINTAN PESISIR
Sekretariat: Jl. Pendidikan Desa Kelong Kec.Bintan Pesisir

FORMULIR PENDAFTARAN
Saya yang Bertanda Tangan di bawah ini Bersedia Menjadi Anggota Perguruan Goju Ryu Karate-Do
Shinbukan Indonesia (GOKASI) SDN 002 Bintan Pesisir dan Bersedia Mematuhi Tata
Tertib/Peraturan yang ada :

Nama : ……………………………………………………
Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Berat Badan : ……………………………………………………
Tinggi Badan : ……………………………………………………
Sekolah/Kelas : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
No. Telepon : …………………………………………………….

Dengan ini saya bersedia untuk memenuhi persyaratan sebagai anggota karate dan mematuhi segala
peraturan Pendidikan Karate/Dojo SDN 002 Bintan Pesisir.

Kelong, …… 2018
Pelatih Orang Tua / Wali

SAFARUDDIN.P, S.Pd ( )

Menyetujui,
KEPALA SEKOLAH

DARNINGSRI. S. Pd. SD
NIP. 19630908 198807 2 002
……………………………………………………………………………………………………………………............................

..............................................................................................................................................
SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Orang Tua dari : ________________________________

Kelas : -------------------------------------------------------

Dengan ini *(mengijinkan / tidak mengijinkan) anak kami unuk mengikuti Program Pendidikan Karate (Latihan Karate Dojo
SDN 002 Bintan Pesisir) . Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Kelong, …. ………….. 2018
Hormat Kami

___________________