DESA/KELURAHAN : Nomor

KECAMATAN : RTLH Ke-

KABUPATEN/KOTA :

PROVINSI :
-----------
KODE WILAYAH*** :

JUDUL : PENILAIAN INDIKATOR RTLH dan MBR

I.        IDENTITAS PENGHUNI RUMAH

Pengisian menggunakan huruf capital dan/atau (√)
No Identitas Keterangan Aspek Kesehatan
1 Nama 4 Jendela/Lubang cahaya Ada Tidak Ada
2 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 5 Ventilasi Ada Tidak Ada
3 Alamat** 6 Kamar mandi dan Jamban Ada Tidak Ada
4 Nomor KTP 6.1 Jika Ada, Bagaimana kondisinya Berfungsi Tidak Berfungsi
5 Nomor KK 7 Sistem Pembuangan Air Kotor Ada Tidak Ada
6 Jumlah KK dalam 1 (satu) rumah Kepala Keluarga 7.1 Jika Ada, Bagaimana kondisinya Berfungsi Tidak Berfungsi
PNS Wiraswasta PDAM Mata Air
BUMN Karyawan Swasta 8 Sumber Air Minum Sumur Dalam Air Hujan
7 Sektor Pekerjaan TNI/POLRI Petani Sumur Dangkal Sungai
Nelayan Buruh PLN Sendiri PLN Menumpang
9 Sumber Listrik
Lainnya, …… Lainnya Tidak Ada
2,1 - 2,6 juta 1,3 - 1,8 juta Aspek Persyaratan Luas dan Kebutuhan Ruang
8 Besar penghasilan perbulan
1,9 - 2,1 juta 0 - 1,2 juta 10 Luas Rumah ……. M2
2,1 - 2,6 juta 1,3 - 1,8 juta 11 Jumlah Penghuni …….. Orang
9 Jumlah pengeluaran perbulan
1,9 - 2,1 juta 0 - 1,2 juta 12 Tinggi rata-rata bangunan > 2,4 m2 < 2,4 m2
10 Status Kepemilikan Tanah Milik Sendiri Bukan Milik Sendiri 13 Ruang keluarga dan ruang tidur Ada Tidak Ada
Hak Milik Girik/Letter C Aspek Komponen Bahan Bangunan Sesuai Konteks Lokal
10.1 Bukti Kepemilikan Tanah
HGB Surat Keterangan Genteng/Asbes/Seng*
14 Material atap terluas
Milik Sendiri Bukan Milik Sendiri Rumbia/Daun kelapa/Daun aren*
11 Status Kepemilikan Rumah
Sewa 15 Kondisi atap Layak Tidak Layak
12 Aset rumah ditempat lain Ada Tidak Ada Bata/Batako Plester Bilik/Bambu/Rumbia*
13 Aset tanah ditempat lain Ada Tidak Ada 16 Material dinding terluas Bata/Batako Ekspose GRC (Asbes)
Pernah mendapatkan Tidak Ya, < 5 tahun lalu Kayu
14
bantuan perbaikan rumah Ya, > 5 tahun lalu 17 Kondisi Dinding Layak Tidak Layak
Keramik Bambu
II.        KONDISI FISIK RUMAH 18 Material lantai terluas Plester Tanah
No Kriteria Keterangan Kayu
Aspek Keselamatan Bangunan 19 Kondisi Lantai Layak Tidak Layak
1 Pondasi Layak Tidak Layak (*Coret yang tidak perlu)

2 Kolom dan Balok Layak Tidak Layak (**Hanya Diisi nama Jalan,nomor/RT,RW/Kampung)
3 Konstruksi Atap Layak Tidak Layak (***Lihat Pada Lampiran)
 KODE NO URUT JENIS
NAMA NOMOR KTP
WILAYAH RTLH KELAMIN
 BESAR
JUMLAH
PENGHASILAN
KK
ALAMAT PEKERJAAN ATAU
DALAM 1
PENGELUARAN
RUMAH
PERBULAN
 ASET ASET PERNAH
STATUS STATUS
RUMAH TANAH MENDAPATKAN
KEPEMILIKA KEPEMILIK PONDASI
DITEMPAT DITEMPAT BANTUAN
N TANAH AN RUMAH
LAIN LAIN PERUMAHAN
 KEPEMILIKAN
JENDELA
KOLOM KONTRUKSI KAMAR
/LUBANG VENTILASI
DAN BALOK ATAP MANDI DAN
CAHAYA
JAMBAN
 JARAK SUMBER
AIR MINUM KE SUMBER UTAMA
SUMBER LUAS RUMAH JUMLAH
TEMPAT PENERANGAN
AIR MINUM (M²) PENGHUNI
PEMBUANGAN RUMAH TANGGA
TINJA
 KONDISI
MATERIAL MATERIAL KONDISI
MATERIAL
ATAP TERLUAS DINDING TERLUAS DINDING
ATAP
MATERIAL
KONDISI LONGITUDE LATITUDE
LANTAI
LANTAI (BUJUR) (LINTANG)
TERLUAS
 UMUR PENDIDIKAN KAWASAN
NAMA FILE FOTO
(TAHUN) TERAKHIR LOKASI RUMAH