PENDIDIKAN KARATE

GOJU RYU KARATE - DO SHINBUKAN INDONESIA

SD NEGERI 004 BUKIT BESTARI
Sekretariat: Jl. Sungai Jang Kel.Sei Jang Kec. Bukit Bestari Kode Pos: 29124

FORMULIR PENDAFTARAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini bersedia menjadi anggota Perguruan Goju Ryu Karate-Do
Shinbukan Indonesia (GOKASI) SDN 004 Bukit Bestari dan Bersedia Mematuhi Tata
Tertib/Peraturan yang ada :

Nama : ……………………………………………………
Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Berat Badan : ……………………………………………………
Tinggi Badan : ……………………………………………………
Sekolah/Kelas : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
No. Telepon : …………………………………………………….

Dengan ini saya bersedia untuk memenuhi persyaratan sebagai anggota karate dan mematuhi segala
peraturan Pendidikan Karate/Dojo SDN 004 Bukit Bestari.

Tpi, ……...................2019
Pelatih Orang Tua / Wali

SAFARUDDIN.P, S.Pd ( )

Mengetahui,
KEPALA SEKOLAH

ANIWATY. S. Pd. SD
NIP. 19640228 198606 2 003
……………………………………………………………………………………………………………………............................
.............................................................................................................................................
SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Orang Tua dari : ________________________________

Kelas : -------------------------------------------------------

Dengan ini *(mengijinkan / tidak mengijinkan) anak kami untuk mengikuti Program Pendidikan Karate (Latihan Karate
Dojo SDN 004 Bukit Bestari) . Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Tpi, …. ………….. 2019
Hormat Kami

___________________
JADWAL LATIHAN
SABTU : 15.30 WIB S.D 17.30 WIB
MINGGU : 07.00 WIB S.D 09.00 WIB