Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS PENDIDIKAN
SDN RANGDA MALINGKUNG 3
NIS. 100050
Alamat : Jl. PGA Rantau Kabupaten Tapin 71114

PERMOHONAN IJIN
Nomor: 422/ -UM/SD

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :


Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Organisasi :

Dengan ini mengajukan Permohonan Ijin untuk tidak masuk kerja/Ijin terlambat masuk kerja/Ijin
pulang sebelum waktunya/Ijin keluar kantor*) karena :
Keperluan : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Hari / Tanggal : ……………………………20…….
Jam : ……………. s/d …………………..

Menyetujui, Rantau, ……………………. 20 ….


Atasan Langsung, Hormat Kami,

…………………………………. ………………………………….
NIP. NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN


DINAS PENDIDIKAN
SDN RANGDA MALINGKUNG 3
NIS. 100050
Alamat : Jl. PGA Rantau Kabupaten Tapin 71114

PERMOHONAN IJIN
Nomor: 422/ -UM/SD

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :


Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Organisasi :

Dengan ini mengajukan Permohonan Ijin untuk tidak masuk kerja/Ijin terlambat masuk kerja/Ijin
pulang sebelum waktunya/Ijin keluar kantor*) karena :
Keperluan : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Hari / Tanggal : ……………………………20…….
Jam : ……………. s/d …………………..

Menyetujui, Rantau, ……………………. 20 ….


Atasan Langsung, Hormat Kami,

…………………………………. ………………………………….
NIP. NIP.

Anda mungkin juga menyukai