PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PACARKELING IX/190
JL.Gersikan II/14 A Surabaya. No Telp.031-5057217
SURABAYA - 60132
Email : pacarkelingixsdn@yahoo.co.id

SURATKETERANGANMELEPASSEKOLAHINDUK
Nomor: ………………………………….

Yangbertandatangandibawahinisaya:

Nama : …………………………………………..
NIP : …………………………………………..
Jabatan : KepalaSekolah/Yayasan………………
UnitKerja : …………………………………………..

Denganinimenerangkannamayangtersebutdibawahini:

Nama : ……………………………………….......
NIP :

…………………………………………...Tempat/Tgl.Lahir: .
…………………………………………..Jabatan :
Guru/KepalaSekolah
BidangStudi : .
…………………………………………..Pendidikan :
……………………………………………
UnitKerjaasal : ……………………………………………
Alamatrumah : ……………………………………………
……………………………………………
NO. NUPTK/PegID :

…………………………………………...AlasanKepindahan:

…………………………………………...Yangbersangkutan

BahwayangbersangkutanTerhitungMulaiTanggal(TMT)

…………………

sudahtidakaktifmengajardi….……(diisiunitkerja)..…………
sebagaisekolahindukyangbersangkutandanyangbersangkutansedahditerimadi
……………(diisiunitkerja)…………

sebagaisekolahindukyangbaruDemikiansuratinisayabuatagardapatdipergunaka

nsebagaimanamestinya.

Surabaya,………………………

KepalaSekolah
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PACARKELING IX/190
JL.Gersikan II/14 A Surabaya. No Telp.031-5057217
SURABAYA - 60132
Email : pacarkelingixsdn@yahoo.co.id

( )
NIP.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PACARKELING IX/190
JL.Gersikan II/14 A Surabaya. No Telp.031-5057217
SURABAYA - 60132
Email : pacarkelingixsdn@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN MENERIMA SEKOLAH INDUK

Nomor: 800/738/436.7.1.2.64/2019

Yang bertandatangan dibawah ini saya:

Nama : TRI WINARSIH, S.Pd

NIP : 19730121 199605 2 002
Jabatan : Kepala Sekolah
UnitKerja : SDN Pacarkeling IX/190

Dengan ini menerangkan nama yang tersebut di bawah ini

Nama : NUR RAHMA, S.Pd

NIP : -
Tempat/Tgl.Lahir : Surabaya, 21 Juni 1978
Jabatan : Guru
Bidang Studi : Bahasa Inggris
Pendidikan : S1
Unit Kerja asal : SDN Pacarkeling I/182
Alamat rumah : Lebak Arum 6/51
Surabaya
NO. NUPTK/PegID : 0953756657300012

Bahwa yang bersangkutan Terhitung Mulai Tanggal (TMT)

01 Maret 2019

Telah diterima di SDN Pacarkeling IX/190 sebagai sekolah induk baru yang
bersangkutan.

Demikian surat ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

M S
Mengetahui, Surabaya, 01 Maret 2019
Kepala Bidang GTK Kepala Sekolah,
Dinas Pendidikan Kota Surabaya

M T
( MAMIK SUPARMI, M.Pd ) ( TRI WINARSIH, S.Pd )
NIP. 19690510 199702 2 001 NIP. 19730121 199605 2 002
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PACARKELING IX/190
JL.Gersikan II/14 A Surabaya. No Telp.031-5057217
SURABAYA - 60132
Email : pacarkelingixsdn@yahoo.co.id

SURATKETERANGANMENGAJAR
Nomor: ………………………………….

Yangbertandatangandibawahinisaya:

Nama : …………………………………………..
NIP :

…………………………………………..Pangkat/Gol. : .........
..........................................................
Jabatan :
KepalaSekolah/Yayasan........................UnitKerja
: …………………………………………..

Denganinimenerangkannamayangtersebutdibawahini:

Nama : ……………………………………….......
NIP :

…………………………………………...Pangkat/Gol. : .........
..........................................................
Tempat/Tgl.Lahir: .…………………………………………..Jabatan
: Guru/KepalaSekolah
Pendidikan : ……………………………………………
UnitKerja : ……………………………………………
No.TelpUnitKerja: ……………………………………………

BerdasarkanSKPBM(SKPembagianJamMengajar)/SKBebanTugas
Mengajar dengan Nomer ......................................... Tgl.
..............................makayangbersangkutandiberikanbebantugasmengajar
bidangstudi.........................denganjumlahjammengajar.......jam

DemikiansuratKeteranganMengajarinisayabuatagardapatdipergunakan
sebagaimanamestinya.

Surabaya,………………………

KepalaSekolah
...................................................

( )
NIP.
KOP SEKOLAH