BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDES) DESA SALUBIRO

KECAMATAN KAROSSA KABUPATEN MAMUJU TENGAH

Alamat : Jln. Trans Sulawesi Makassar-Palu No. Rt/Rw. Dusun Salubiro Desa Salubiro Kec. Karossa
kab. Mamuju Tengah, Sulawesi Barat No. Post 91512 Tlpn/Whatsaap. 082340912006

BIOADATA DIRI
NO. PESERTA ……....
Pas Photo
Identitas Diri
3x4
Nama lengkap : …………………………………………
Nama Panggilan : …………………………………………
Temapat tanggal Lahir : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Umur : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Status : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
No. hp/Whatsaap : ……………………………………………………

Pendidikan : ……………………………………………………
…………………………………………………….
…………………………………………………….

Prestasi : ……………………………………………………
…………………………………………………….
…………………………………………………….

Pengalaman Bernyanyi : ……………………………………………………

…………………………………………………….
…………………………………………………….

Kemampuan Tarik Suara : ……………………………………………………

…………………………………………………….

………………..…. 2022

Orang Tua/Wali Peserta Lomba

…………………. …………………...

Catatan : 1. Printout dan Isi Format Formulir Menggunakan Huruf Kapital,

2. Mengisi Suluruh Poin Biodata Diri secara Benar, dan
3. Untuk Pendaftaran dan Pengembalian Formilir Bisa Dilakukan Seacar Online/Offline

Info Official : Tlpn. Whatsaap. 0812 4256 8412 / 0853 4003 1228
No. Rekening : An. HASRIANI 70 - 700 - 1006 - 604 - 53 - 1
 BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDES) DESA SALUBIRO
KECAMATAN KAROSSA KABUPATEN MAMUJU TENGAH
Alamat : Jln. Trans Sulawesi Makassar-Palu No. Rt/Rw. Dusun Salubiro Desa Salubiro Kec. Karossa
kab. Mamuju Tengah, Sulawesi Barat No. Post 91512 Tlpn/Whatsaap. 082340912006

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA

LOMBA FESTIVAL LAGU DANGDUT INDONESIA
TAHUN 2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ……………………………………………..
Nama Panggilan : ……………………………………………..
Umur : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
No. hp : ……………………………………………..

Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia mengikuti lomba Festival Lagu Dangdut
Indonesia Memperebut Gelar Juara 1, 2, & 3 Tahun 2022 sesuai dengan yang berlaku
sebagai berikut:
a. Syarat peserta maksimal kuota 200 peserta,
b. Mengikuti seleksi jika kuota terpenuhi,
c. Tidak ada paksaan dari pihak mana pun,
d. Melunasi Biaya Pendaftaran senilai Rp. 150.000
e. Membayar Biaya Regitrasi Senilai Rp. 50.000
f. Mengikuti seluruh kegiatan yang ditetapkan oleh pelaksana lomba, dan
g. Menerima segala keputusan pelaksana lomba tanpa mengajukan protes.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila tidak mematuhi keputusan
Penyelenggara Lomba akan bersedia diberikan sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan dipergunakan sebagai mana mestinya.

Batas pengembalian Formulir paling lambat Tanggal 20 - 25 Juni 2022 Di Sekertariat

atau kirim via PDF Penyelenggara Lomba Festival Lagu Dangdut Indonesia.

Salubiro, 18 Mei 2022

Peserta Lomba Direktur Utama BUMDes

Materai10.000

…………………. HASRIANI

Catatan : 1. Printout dan Isi Format Formulir Menggunakan Huruf Kapital,

2. Mengisi Suluruh Poin Biodata Diri secara Benar, dan
3. Untuk Pendaftaran dan Pengembalian Formilir Bisa Dilakukan Seacar Online/Offline

Info Official : Tlpn. Whatsaap. 0812 4256 8412 / 0853 4003 1228
No. Rekening : An. HASRIANI 70 - 700 - 1006 - 604 - 53 - 1