PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

KECAMATAN DOMPU
DESA DOREBARA
Jalan : Lintas Mbawi Km.05 Desa Dorebara Kec, Dompu Kab.Dompu – NTB

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

TAHUN ANGGARAN 2022
NOMOR : BA 520/ /DBR/XII/2022

Pada hari ini, ……………. tanggal ………………………. bulan ……………… tahun 2022, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hidayat
Jabatan : Kasi Kesra
Alamat : Dusun Tente Desa Dorebara

Yang selanjutnya bertindak sebagai Penanggung Jawab Kegiatan, disebut sebagai

PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Yang selanjutnya bertindak sebagai PIHAK KEDUA.

3. Pihak Pertama dengan Pihak Kedua, telah sepakat untuk melakukan Serah Terima berupa
Bantuan Mesin Pompa Air :

4. Pihak Pertama selaku penanggung jawab menyerahkan Bantuan Mesin Pompa Air diatas
melalui Pihak Kedua.

5. Pihak Kedua, menerima penyerahan dari Pihak Pertama dengan kondisi lengkap dan baik.

6. Setelah diterimakan oleh Pihak Kedua, Bantuan Mesin Pompa Air tersebut sepenuhnya
menjadi kewenangan dan tanggungjawabnya untuk dilakukan pemeliharaan dan
peningkatan peralatan dimasa mendatang.

Demikian berita acara serah terima ini dibuat dan disetujui bersama oleh kedua belah pihak
serta untuk dijadikan pedoman sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KELOMPOK TANI……………………… KASI KESRA

……………………… HIDAYAT

Mengetahui,
Kepala Desa Dorebara

SYAIFUL

Turut Menyetujui,
Badan Permusyawaratan Desa ( BPD )
Nama Tanda Tangan

1. ………………………………….

2. ………………………………….
 Nama
No Nama Alamat Jabatan Tanda Tangan
Kelompok

1 Sudirman Rt.001 Dsn. Potu Dua Skata 1 Ketua

2 A. Amalik Rt.004 Dsn. Potu Dua Skata 2 Ketua

3 A.Talib Rt. 005 Dsn. Dbr Utara Sama Ngawa Ketua
4 H. Abdullah Malik Rt. 008 Dsn. Dbr Utara Bersama Ketua
5 Samsul Bahri Rt. 010 Dsn. Dbr Selatan RT.009, 010 Ketua
6 Jubaidin Rt. 011 Dsn. Dbr. selatan RT. 011. 012 Ketua
7 Iswan Rt. 015 Dsn. Tente RT. 015 Ketua
8 Nasarudin Rt. 016 Dsn. Tente Sejahtera Ketua
9 Suriadin Ridwan Rt. 013 Dsn. Wera Bersinar Ketua
10 Ridwan Rt. 014 Dsn. Wera Bersatu Ketua