PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

KECAMATAN DOMPU
DESA DOREBARA
JL. MBAWI KM 05 Pos : 84251
 

SURAT PERNYATAAN BELUM BEKERJA
Nomor : 520/022/Dbr/I/2022

Saya, yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Saiful Zuhruf
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat, Tanggal Lahir : Dompu, 06 November 1999
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
No. KTP : 5205010611950001
Alamat : Dsn. Wera Desa Dorebara Kec. Dompu

Adalah benar-benar penduduk dari wilayah kami Desa Dorebara Kecamatan Dompu
Kabupaten Dompu yang sampai saat ini masih berstatus belum bekerja.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditanda tangani dengan sebenar benarnya
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar atau keterangan yang saya berikan
palsu, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku tanpa
melibatkan pihak Pemdes/Instansi terkait atau Pihak Kecamatan

Dorebara, 31 Januari 2022

Yang Menyatakan,

[materai 6000]

Saiful Zuhruf
Mengetahui,
Kepala Desa Dorebara

SYAIFUL
Niap. 01102010223