Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAHAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN RUMBIA
KAMPUNG TELUK DALEM ILIR
Alamat: Jln. Minak Brajo Kunan No. 06 Kampung Teluk Dalem Ilir Kec. Rumbia Kab. Lampung Tengah 34157

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA


Nomor : / / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kampung Teluk Dalem Ilir, Kecamatan Rumbia
Kabupaten Lampung Tengah, menerangkan bahwa :

Nama : SITI ZUBAIDA


Tempat/tgl lahir/umur : Teluk Dalem Ilir, 05-01-1976
Agama : Islam
Nomor KTP : 1802094501760003
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun 4 RT. 012 RW. 004 Teluk Dalem Ilir
Kec. Rumbia Kab. Lampung Tengah.

Adalah benar warga Teluk Dalem Ilir Kecamatan Rumbia Kabupaten Lampung Tengah yang
terjadi perbedaan penulisan nama yang di Kartu Tanda Penduduk tertulis : SITI ZUBAIDA
sedangkan di Buku Nikah tertulis : SITI ZUBAIDAH akan tetapi orangnya satu/sama.

Demikian Surat Keterangan Beda Nama ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan sebagai mestinya.

Teluk Dalem Ilir, 08 Januari 2021


Kepala Kampung Teluk Dalem Ilir

_______________________

Anda mungkin juga menyukai