PEMERINTAHAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN RUMBIA
KAMPUNG TELUK DALEM ILIR
Alamat: Jln. Kampung Teluk Dalem Ilir Kec. Rumbia Kode Pos 34157

SURAT KETERANGAN JALAN

Nomor : 441 / / /2015

Yang membuat Surat Pernyataan ini Kepala Kampung Teluk Dalem Ilir , Kecamatan Rumbia
Kabupaten Lampung Tengah, diberikan kepada :

Nama : YUSRO FANANI

Tempat Tgl. Lahir : Teluk Dalem, 13-06-1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun 3 RT. 008 RW. 003 Teluk Dalem Ilir
Kec. Rumbia Kab. Lampung Tengah

Selanjutnya nama tersebut diatas adalah warga Teluk Dalem Ilir yang akan membawa
PERTAMINI ke yang menggunakan Armada Pick Up dengan Nomor
Polisi

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Di : Teluk Dalem Ilir

Pada Tanggal :

Pemegang Surat Kepala Kampung Teluk Dalem Ilir

YUSRO FANANI BARLIAN ST. RAJO TIHANG