Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA PALOPO

KECAMATAN WARA TIMUR


KELURAHAN PONJALAE
JALAN PONJALAE No. . Telpon (0471) ..

SURAT KETERANGAN DOMISILI


NOMOR : 234 / /SKD /KP /II /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Ponjalae Kecamatan Wara Timur Kota
Palopo menerangkan bahwa :

Nama : WULANDARI M
Tempat Tanggal Lahir : Palopo, 10 -04-1994
Nik : 7373055006940003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat Lengkap : Jl. H.Abd. Dg Mapujji Kel Ponjalae Kec Wara Timur
Kota Palopo

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar warga kelurahan Ponjalae Kecamatan
Wara Timur Kota palopo, yang bertempat tinggal / berdomisili tetap pada alamat
tersebut di atas .

Demikian surat keterangan domisili ini diberikan kepada yang bersangkutan


.untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Palopo, 21 Februari 2017