PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN TINAMBUNG
DESA GALUNG LOMBOK
Jl. Korban 40.000 Jiwa Desa Galung Lombok Kode Pos 91354

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dusun Paluppung,

Desa Galung Lombok, Kecamatan Tinambung, Kabupaten Polewali
Mandar, menerangkan bahwa:

Nama : SUDIRMAN. N

Tempat/Tanggal Lahir : Lembang, 13 November 1981

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Alamat : Batu-batu, Galung Lombok

Benar bahwa yang tersebut namanya diatas adalah penduduk

yang berdomisili sebagaimana alamat yang tersebut diatas.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Galung Lombok, 19 Oktober

2015
Kepala Dusun Paluppung

H. HAEDAR