Anda di halaman 1dari 18

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT
Jln.Pengsong Desa Karang Bongkot-Labuapi 83361
E-mail: karangbongkot16@gmail.comWebsite:www.karangbongkot.wordpress.com

SURAT KETERANGAN LAHIR


Nomor: Pem./ /Kr.B/2020

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Karang Bongkot, Kecamatan Labuapi,
Kabupaten Lombok Barat menerangkan bahwa:
I. Nama Suami : H.AHMADI
Tempat/Tgl.Lahir : Perampuan desa, 30-01-1964
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT 003, Dusun Perampuan Desa, Desa Karang Bongkot
Kecamatan : Labuapi Kabupaten Lombok Barat.

II. Nama Istri : HJ.AZIZAH HASANAH


Tempat/Tgl.Lahir : Perampuan 07-12-1954
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangaa
Alamat : RT 003, Dusun Perampuan Desa, Desa Karang Bongkot
Kecamatan : Labuapi Kabupaten Lombok Barat.
Kedua nama tersebut diatas adalah penduduk desa kami Desa Karang Bongkot dan
sepanjang pengetahuan kami yang bersangkutan adalah pasangan Suami Istri dan mempunyai
anak sebagai berikut:

N Nama Tempat/Tgl.Lahir Pendidikan Anak Ke


o
1. HADIKA Perampuan, 03-01-1988 5 (lima)

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
keterangan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

Karang Bongkot, 10 Agustus 2020


Kepala Desa Karang Bongkot

H. S A I M I
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT
Jln.Pengsong Desa Karang Bongkot-Labuapi 83361
E-mail: karangbongkot16@gmail.comWebsite:www.karangbongkot.wordpress.com

SURAT KETERANGAN LAHIR


Nomor: Pem./ /Kr.B/2020

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Karang Bongkot, Kecamatan Labuapi,
Kabupaten Lombok Barat menerangkan bahwa:

I. Nama Suami : SERIDAH ( alm )


Tempat/Tgl.Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

II. Nama Istri : CEMOK ( alm )


Tempat/Tgl.Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Kedua nama tersebut diatas adalah penduduk desa kami Desa Karang Bongkot dan
sepanjang pengetahuan kami yang bersangkutan adalah pasangan Suami Istri dan mempunyai
anak sebagai berikut:

N Nama Tempat/Tgl.Lahir Pendidikan Anak Ke


o
1. JATIRAH Perampuan 01-07-1967 - 3 (tiga )

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
keterangan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

Karang Bongkot, 16-03-2020


a.n Kepala Desa Karang Bongkot
sekdes

KAHARUDIN S.Hi
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT
Jln.Pengsong Desa Karang Bongkot-Labuapi 83361
E-mail: karangbongkot16@gmail.comWebsite:www.karangbongkot.wordpress.com

SURAT KETERANGAN LAHIR


Nomor: Pem./ /Kr.B/2020

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Karang Bongkot, Kecamatan Labuapi,
Kabupaten Lombok Barat menerangkan bahwa:
I. Nama Suami : JAMILAH (Alm)
Tempat/Tgl.Lahir : Perampuan, 31-12-1950
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : RT 001, Dusun Karang Bongkot Desa Karang Bongkot
Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat.

II. Nama Istri : SAIBA


Tempat/Tgl.Lahir : Perampuan, 31-12-1951
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangaa
Alamat : RT 001, Dusun Karang Bongkot Desa Karang Bongkot
Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat.
Kedua nama tersebut diatas adalah penduduk desa kami Desa Karang Bongkot dan
sepanjang pengetahuan kami yang bersangkutan adalah pasangan Suami Istri dan mempunyai
anak sebagai berikut:

N Nama Tempat/Tgl.Lahir Pendidikan Anak Ke


o
1. AMAT Perampuan, 21-12-1974 - 4 (Empat )

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
keterangan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

Karang Bongkot, 08 Juni 2020


a.n Kepala Desa Karang Bongkot

ALI BAKRI
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT
Jln.Pengsong Desa Karang Bongkot-Labuapi 83361
E-mail: karangbongkot16@gmail.comWebsite:www.karangbongkot.wordpress.com

SURAT KETERANGAN LAHIR


Nomor: Pem./ /Kr.B/2020

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Karang Bongkot, Kecamatan Labuapi,
Kabupaten Lombok Barat menerangkan bahwa:
I. Nama Suami : H.JUNAIDI (Alm)
Tempat/Tgl.Lahir : Perampuan, 31-12-1951
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : RT 001, Dusun Perampuan Desa Desa Karang Bongkot
Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat.

II. Nama Istri : HJ.RAMLAH


Tempat/Tgl.Lahir : Perampuan, 31-12-1952
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangaa
Alamat : RT 001, Dusun Perampuan Desa Desa Karang Bongkot
Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat.
Kedua nama tersebut diatas adalah penduduk desa kami Desa Karang Bongkot dan
sepanjang pengetahuan kami yang bersangkutan adalah pasangan Suami Istri dan mempunyai
anak sebagai berikut:

N Nama Tempat/Tgl.Lahir Pendidikan Anak Ke


o
1. RAMLAH Karang Bongkot, 31-12-1971 - 2 (Dua )

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
keterangan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

Karang Bongkot, 08 Juni 2020


a.n Kepala Desa Karang Bongkot

ALI BAKRI
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT
Jln.Pengsong Desa Karang Bongkot-Labuapi 83361
E-mail: karangbongkot16@gmail.comWebsite:www.karangbongkot.wordpress.com

SURAT KETERANGAN LAHIR


Nomor: Pem./ /Kr.B/2020

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Karang Bongkot, Kecamatan Labuapi,
Kabupaten Lombok Barat menerangkan bahwa:
I. Nama Suami : AHMAD HAMDANI
Tempat/Tgl.Lahir : Perampuan, 31-12-1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : RT 002, Dusun Karang Bongkot Desa Karang Bongkot
Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat.

II. Nama Istri : LINDA RAHAYU JAYASANTI


Tempat/Tgl.Lahir : Darek, 10-04-1998
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangaa
Alamat : RT 002, Dusun Karang Bongkot Desa Karang Bongkot
Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat.
Kedua nama tersebut diatas adalah penduduk desa kami Desa Karang Bongkot dan
sepanjang pengetahuan kami yang bersangkutan adalah pasangan Suami Istri dan mempunyai
anak sebagai berikut:

N Nama Tempat/Tgl.Lahir Pendidikan Anak Ke


o
1. SYADZA LOVITA HAMDANI Mataram, 18-12-2017 - 2 (Dua )

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
keterangan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

Karang Bongkot, 22 Juni 2020


a.n Kepala Desa Karang Bongkot

ALI BAKRI
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT
Jln.Pengsong Desa Karang Bongkot-Labuapi 83361
E-mail: karangbongkot16@gmail.comWebsite:www.karangbongkot.wordpress.com

SURAT KETERANGAN LAHIR


Nomor: Pem./ /Kr.B/2020

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Karang Bongkot, Kecamatan Labuapi,
Kabupaten Lombok Barat menerangkan bahwa:
I. Nama Suami : ALINAH
Tempat/Tgl.Lahir : Karang Bongkot, 31-12-1965
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT 003, Dusun Karang Bongkot Desa Karang Bongkot
Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat.

II. Nama Istri : HERNAWATI


Tempat/Tgl.Lahir : Jempong, 12-08-1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangaa
Alamat : RT 003, Dusun Karang Bongkot Desa Karang Bongkot
Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat.
Kedua nama tersebut diatas adalah penduduk desa kami Desa Karang Bongkot dan
sepanjang pengetahuan kami yang bersangkutan adalah pasangan Suami Istri dan mempunyai
anak sebagai berikut:

N Nama Tempat/Tgl.Lahir Pendidikan Anak Ke


o
1. HAEKAL RAHMAN Gerung, 25-02-2016 - 3 ( Tiga )

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
keterangan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

Karang Bongkot, 25 Juni 2020


a.n Kepala Desa Karang Bongkot

ALI BAKRI
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT
Jln.Pengsong Desa Karang Bongkot-Labuapi 83361
E-mail: karangbongkot16@gmail.comWebsite:www.karangbongkot.wordpress.com

SURAT KETERANGAN LAHIR


Nomor: Pem./ /Kr.B/2020

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Karang Bongkot, Kecamatan Labuapi,
Kabupaten Lombok Barat menerangkan bahwa:
I. Nama Suami : AL HADID AHYAR
Tempat/Tgl.Lahir : Perampuan, 10-11-2000
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT 006, Dusun Perampuan Desa Desa Karang Bongkot
Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat.

II. Nama Istri : DESIANA SYAHROINI


Tempat/Tgl.Lahir : Kediri, 28-12-1999
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangaa
Alamat : RT 006, Dusun Perampuan Desa Desa Karang Bongkot
Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat.
Kedua nama tersebut diatas adalah penduduk desa kami Desa Karang Bongkot dan
sepanjang pengetahuan kami yang bersangkutan adalah pasangan Suami Istri dan mempunyai
anak sebagai berikut:

N Nama Tempat/Tgl.Lahir Pendidikan Anak Ke


o
1. MUHAMMAD AZKA AL-HADID Kediri, 07-03-2020 - 1 ( Satu )

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
keterangan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

Karang Bongkot, 30 Juni 2020


Kepala Desa Karang Bongkot

ALI BAKRI
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT
Jln.Pengsong Desa Karang Bongkot-Labuapi 83361
E-mail: karangbongkot16@gmail.comWebsite:www.karangbongkot.wordpress.com

SURAT KETERANGAN LAHIR


Nomor: Pem./ /Kr.B/2020

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Karang Bongkot, Kecamatan Labuapi,
Kabupaten Lombok Barat menerangkan bahwa:
I. Nama Suami : JINASI
Tempat/Tgl.Lahir : Perampuan, 31-12-1952
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT 003, Dusun Perampuan DesaDesa Karang Bongkot
Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat.
II. Nama Istri : OMRAH ( ALM )
Tempat/Tgl.Lahir :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Kedua nama tersebut diatas adalah penduduk desa kami Desa Karang Bongkot dan
sepanjang pengetahuan kami yang bersangkutan adalah pasangan Suami Istri dan mempunyai
anak sebagai berikut:

N Nama Tempat/Tgl.Lahir Anak Ke


o
1. MUHAMMAD NUH Perampuan, 01-02-1994 2 ( DUA )

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
keterangan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

Karang Bongkot, 23 Juli 2020


Kepala Desa Karang Bongkot

H. S A I M I
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT
Jln.Pengsong Desa Karang Bongkot-Labuapi 83361
E-mail: karangbongkot16@gmail.comWebsite:www.karangbongkot.wordpress.com

SURAT KETERANGAN LAHIR


Nomor: Pem./ /Kr.B/2020

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Karang Bongkot, Kecamatan Labuapi,
Kabupaten Lombok Barat menerangkan bahwa:
I. Nama Suami : MUASIH
Tempat/Tgl.Lahir : Perampuan, 31-12-1952
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT 003, Dusun Perampuan DesaDesa Karang Bongkot
Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat.
II. Nama Istri : OMRAH ( ALM )
Tempat/Tgl.Lahir :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Kedua nama tersebut diatas adalah penduduk desa kami Desa Karang Bongkot dan
sepanjang pengetahuan kami yang bersangkutan adalah pasangan Suami Istri dan mempunyai
anak sebagai berikut:

N Nama Tempat/Tgl.Lahir Anak Ke


o
1. MUHAMMAD NUH Perampuan, 01-02-1994 2 ( DUA )

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
keterangan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

Karang Bongkot, 23 Juli 2020


Kepala Desa Karang Bongkot

H. S A I M I
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT
Jln.Pengsong Desa Karang Bongkot-Labuapi 83361
E-mail: karangbongkot16@gmail.comWebsite:www.karangbongkot.wordpress.com

SURAT KETERANGAN LAHIR


Nomor: Pem./ /Kr.B/2020

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Karang Bongkot, Kecamatan Labuapi,
Kabupaten Lombok Barat menerangkan bahwa:
I. Nama Suami : MUASIH
Tempat/Tgl.Lahir : Karang Bongkot, 01-07-1977
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT 003, Dusun Karang Bongkot Desa Karang Bongkot
Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat.

II. Nama Istri : HADIAH


Tempat/Tgl.Lahir : Karang Bongkot, 01-07-1978
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangaa
Alamat : RT 003, Dusun Karang Bongkot Desa Karang Bongkot
Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat.
Kedua nama tersebut diatas adalah penduduk desa kami Desa Karang Bongkot dan
sepanjang pengetahuan kami yang bersangkutan adalah pasangan Suami Istri dan mempunyai
anak sebagai berikut:

N Nama Tempat/Tgl.Lahir Pendidikan Anak Ke


o
1. MUSROTUN RIZQIYA Karang Bongkot, 18-02-2014 - 3 (Tiga)

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
keterangan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

Karang Bongkot, 07 September 2020


Kepala Desa Karang Bongkot

H. S A I M I
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT
Jln.Pengsong Desa Karang Bongkot-Labuapi 83361
E-mail: karangbongkot16@gmail.comWebsite:www.karangbongkot.wordpress.com

SURAT KETERANGAN LAHIR


Nomor: Pem./ /Kr.B/2020

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Karang Bongkot, Kecamatan Labuapi,
Kabupaten Lombok Barat menerangkan bahwa:
I. Nama Suami : MERASE (Alm)
Tempat/Tgl.Lahir :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Nama Istri : MIASEH (Alm)


Tempat/Tgl.Lahir :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Kedua nama tersebut diatas adalah penduduk desa kami Desa Karang Bongkot dan
sepanjang pengetahuan kami yang bersangkutan adalah pasangan Suami Istri dan mempunyai
anak sebagai berikut:

N Nama Tempat/Tgl.Lahir Pendidikan Anak Ke


o
1. AMAQ IDI Perampuan, 31-12-1962 - 3 (Tiga)

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
keterangan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

Karang Bongkot, 08 September 2020


a.n Kepala Desa Karang Bongkot

KAHARUDIN SH.i
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT
Jln.Pengsong Desa Karang Bongkot-Labuapi 83361
E-mail: karangbongkot16@gmail.comWebsite:www.karangbongkot.wordpress.com

SURAT KETERANGAN LAHIR


Nomor: Pem./ /Kr.B/2020

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Karang Bongkot, Kecamatan Labuapi,
Kabupaten Lombok Barat menerangkan bahwa:
I. Nama Suami : SAMINGAN (Alm)
Tempat/Tgl.Lahir :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Nama Istri : SALBIAH


Tempat/Tgl.Lahir : Perampuan, 31-12-1940
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak/Belum Bekerja
Alamat : RT.001, Dusun Perampuan Timur Desa Karang Bongkot
Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat.

Kedua nama tersebut diatas adalah penduduk desa kami Desa Karang Bongkot dan
sepanjang pengetahuan kami yang bersangkutan adalah pasangan Suami Istri dan mempunyai
anak sebagai berikut:

N Nama Tempat/Tgl.Lahir Pendidikan Anak Ke


o
1. HORIAH Perampuan, 03-04-1970 - 1 (Pertama)

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
keterangan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

Karang Bongkot, 28 September 2020


a.n Kepala Desa Karang Bongkot

H. S A I M I
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT
Jln.Pengsong Desa Karang Bongkot-Labuapi 83361
E-mail: karangbongkot16@gmail.comWebsite:www.karangbongkot.wordpress.com

SURAT KETERANGAN LAHIR


Nomor: Pem./ /Kr.B/2020

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Karang Bongkot, Kecamatan Labuapi,
Kabupaten Lombok Barat menerangkan bahwa:
I. Nama Suami : AMIT
Tempat/Tgl.Lahir : Perampuan, 31-12-1968
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : RT.001, Dusun Perampuan Timur Desa Karang Bongkot
Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat

Nama Istri : RASIMAH


Tempat/Tgl.Lahir : Perampuan, 31-12-1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT.001, Dusun Perampuan Timur Desa Karang Bongkot
Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat.

Kedua nama tersebut diatas adalah penduduk desa kami Desa Karang Bongkot dan
sepanjang pengetahuan kami yang bersangkutan adalah pasangan Suami Istri dan mempunyai
anak sebagai berikut:

N Nama Tempat/Tgl.Lahir Pendidikan Anak Ke


o
1. HILMIANI Karang Bongkot, 23-03-2000 - 5 (Lima)

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
keterangan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

Karang Bongkot, 29 September 2020


Kepala Desa Karang Bongkot
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT
Jln.Pengsong Desa Karang Bongkot-Labuapi 83361
E-mail: karangbongkot16@gmail.comWebsite:www.karangbongkot.wordpress.com

ALI BAKRI

SURAT KETERANGAN LAHIR


Nomor: Pem./ /Kr.B/2020

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Karang Bongkot, Kecamatan Labuapi,
Kabupaten Lombok Barat menerangkan bahwa:
I. Nama Suami : SINUN (Alm)
Tempat/Tgl.Lahir :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Nama Istri : SAINAH (Almh)


Tempat/Tgl.Lahir :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Kedua nama tersebut diatas adalah penduduk desa kami Desa Karang Bongkot dan
sepanjang pengetahuan kami yang bersangkutan adalah pasangan Suami Istri dan mempunyai
anak sebagai berikut:

N Nama Tempat/Tgl.Lahir Pendidikan Anak Ke


o
1. ANISAH Karang Bongkot,01-07-1960 - 2 (Dua)

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
keterangan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

Karang Bongkot, 07 Oktober 2020


Kepala Desa Karang Bongkot

H. S A I M I
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT
Jln.Pengsong Desa Karang Bongkot-Labuapi 83361
E-mail: karangbongkot16@gmail.comWebsite:www.karangbongkot.wordpress.com

SURAT KETERANGAN LAHIR


Nomor: Pem./ /Kr.B/2020

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Karang Bongkot, Kecamatan Labuapi,
Kabupaten Lombok Barat menerangkan bahwa:
I. Nama Suami : I NYOMAN ARDITA
Tempat/Tgl.Lahir : Mataram, 26-04-1986
Agama : Hindu
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL.PB.Sudirman No.B13 BTN Korem Desa Karang Bongkot
Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat.

Nama Istri : NI WAYAN IKA SUARTINI


Tempat/Tgl.Lahir : Mataram, 14-09-1985
Agama : Hindu
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL.PB.Sudirman No.B13 BTN Korem Desa Karang Bongkot
Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat.

Kedua nama tersebut diatas adalah penduduk desa kami Desa Karang Bongkot dan
sepanjang pengetahuan kami yang bersangkutan adalah pasangan Suami Istri dan mempunyai
anak sebagai berikut:

N Nama Tempat/Tgl.Lahir Pendidikan Anak Ke


o
1. I PUTU DIKA ATRA KUSUMA Mataram, 27-11-2008 SD 1 (Pertama)

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
keterangan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

Karang Bongkot, 21 Oktober 2020


Kepala Desa Karang Bongkot
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT
Jln.Pengsong Desa Karang Bongkot-Labuapi 83361
E-mail: karangbongkot16@gmail.comWebsite:www.karangbongkot.wordpress.com

H. S A I M I

SURAT KETERANGAN LAHIR


Nomor: Pem./ /Kr.B/2020

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Karang Bongkot, Kecamatan Labuapi,
Kabupaten Lombok Barat menerangkan bahwa:
I. Nama Suami : I NYOMAN ARDITA
Tempat/Tgl.Lahir : Mataram, 26-04-1986
Agama : Hindu
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL.PB.Sudirman No.B13 BTN Korem Desa Karang Bongkot
Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat.

Nama Istri : NI WAYAN IKA SUARTINI


Tempat/Tgl.Lahir : Mataram, 14-09-1985
Agama : Hindu
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL.PB.Sudirman No.B13 BTN Korem Desa Karang Bongkot
Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat.

Kedua nama tersebut diatas adalah penduduk desa kami Desa Karang Bongkot dan
sepanjang pengetahuan kami yang bersangkutan adalah pasangan Suami Istri dan mempunyai
anak sebagai berikut:

N Nama Tempat/Tgl.Lahir Pendidikan Anak Ke


o
1. I KADEK DAVIN RADITYA Mataram, 04-11-2010 SD 2 (Dua)

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
keterangan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

Karang Bongkot, 21 Oktober 2020


Kepala Desa Karang Bongkot
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT
Jln.Pengsong Desa Karang Bongkot-Labuapi 83361
E-mail: karangbongkot16@gmail.comWebsite:www.karangbongkot.wordpress.com

H. S A I M I

SURAT KETERANGAN LAHIR


Nomor: Pem./ /Kr.B/2020

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Karang Bongkot, Kecamatan Labuapi,
Kabupaten Lombok Barat menerangkan bahwa:
I. Nama Suami : AFIDDIN
Tempat/Tgl.Lahir : Perampuan, 01-07-1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dusun Perampuan Desa Desa Karang Bongkot
Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat.

Nama Istri : MUSTIKANAH


Tempat/Tgl.Lahir : Menemeng, 01-07-1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dusun Perampuan Desa Desa Karang Bongkot
Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat.

Kedua nama tersebut diatas adalah penduduk desa kami Desa Karang Bongkot dan
sepanjang pengetahuan kami yang bersangkutan adalah pasangan Suami Istri dan mempunyai
anak sebagai berikut:

N Nama Tempat/Tgl.Lahir Pendidikan Anak Ke


o
1. REISA FAJRIA HAPIDAH Karang Bongkot, 22-11-2002 1

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
keterangan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

Karang Bongkot, 21 Oktober 2020


Kepala Desa Karang Bongkot
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT
Jln.Pengsong Desa Karang Bongkot-Labuapi 83361
E-mail: karangbongkot16@gmail.comWebsite:www.karangbongkot.wordpress.com

Anda mungkin juga menyukai