Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT
Jln.Pengsong Desa Karang Bongkot-Labuapi 83361
E-mail: karangbongkot16@gmail.comWebsite:www.karangbongkot.wordpress.com

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN


Nomor: Tib / 1,8 / /VIII/ 20

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Perampuan, Kecamatan Labuapi,


Kabupaten Lombok Barat, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Status Perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat Asal :
Alamat Tujuan :
Dusun :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Keperluan :
Kendaraan :
Lamanya :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karang Bongkot,09-08-2015
Kepala Desa Karang Bongkot

PADELAH,S.IP

Anda mungkin juga menyukai