KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT
Jln.Pengsong Desa Karang Bongkot-Labuapi 83361
E-mail: karangbongkot16@gmail.comWebsite:www.karangbongkot.wordpress.com
Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Status Perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat Asal :
Alamat Tujuan :
Dusun :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Keperluan :
Kendaraan :
Lamanya :
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karang Bongkot,09-08-2015
Kepala Desa Karang Bongkot
PADELAH,S.IP