PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA KARANG BONGKOT

KECAMATAN LABUAPI
KABUPATEN LOMBOK BARAT
Alamat: Kantor Desa Karang Bongkot, Jalan Raya Gunung Pengsong
Telepon : 087840207960 email: ppsdesakarangbongkot@gmail.com

SURAT KETERANGAN
TANDA BUKTI TELAH TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH
Nomor : 003 /PL.01.4-SD/5201082009/2023

Panitia Pemungutan Suara Desa Karang Bongkot Kecamatan Labuapi Kabupaten

Lombok Barat Provinsi Nusa tenggara Barat, menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : Dra. Hj. E. ENDANG YULIATY, M. Si

2. Nomor Induk Kependudukan : 5201087107600002
(NIK)
3. Nomor Kartu Keluarga (NKK) : 5201082203120004
4. Tempat dan Tanggal Lahir : MALANG 31 JULI 1960
5. Umur : 63 TAHUN
6. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
7. Agama : ISLAM
8. Pekerjaan : WIRASWASTA
9. Alamat : GRIYA PERAMPUAN ASRI BLOK L/4 RT 004
DESA KARANG BONGKOT KEC. LABUAPI
KABUPATEN LOMBOK BARAT
Nama tersebut diatas, telah terdaftar sebagai pemilih dalam pemilu tahun 2024 di TPS
Nomor 4 (Empat) Desa Karang Bongkot Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat
Provinsi Nusa tenggara Barat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan Persyaratan Administrasi Bakal Calon Anggota DPRD Provinsi,
sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 ayat (1) huruf i Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 10 Tahun 2023 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat,
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Kabupaten/Kota.

Karang Bongkot 3 Mei 2023

Ketua Panitia Pemungutan Suara
Desa Karang Bongkot

(MULDAN)