PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN PRINGGABAYA
DESA BAGIK PAPAN
Jln. Jurusan Mataram - Lb.Lombok Km.60 Desa Bagik Papan Telp. Kode Pos: 83654
Website: https://desabagekpapan.web.id Email: kantordesabagekpapan@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 420/124134644/BGP/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : [pamong]
Jabatan : Kepala Desa Bagik Papan

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : RIDWAN
Tempat, Tanggal Lahir : Pa'waru, 31 Desember 1991
NIK : 3214123112910001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/tidak Bekerja
Alamat : BAMPAK RT 001 / RW - Wilayah
Bampak Desa Bagik Papan Kecamatan
Pringgabaya Kabupaten Lombok Timur
Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Yang tersebut namanya diatas adalah Orang Tua/Wali Murid dari :

Nama Lengkap : [namaanak]
Tempat, Tanggal Lahir : [tempatlahiranak], [tanggallahiranak]
NIK : [nikanak]
Jenis Kelamin : [sexanak]
Agama : [agamaanak]
Pekerjaan : [pekerjaananak]
Sekolah/Perguruan Tinggi : -
Kelas/Semester : -
Jurusan/Fakultas/Prodi : -
Alamat : BAMPAK RT 001 / RW - Wilayah
Bampak Desa Bagik Papan Kecamatan
Pringgabaya Kabupaten Lombok Timur
Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Menurut pengamatan dan penilaian kami hingga saat dikeluarkannya

surat keterangan ini bahwa yang tersebut namanya diatas memang benar
tidak mampu.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : “-”.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bagik Papan, 12 Desember 2022

Kepala Desa Bagik Papan,

H. MAIDY, SH
NIP: