PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

KECAMATAN TELUK BETUNG TIMUR

KELURAHAN PERWATA
Jl. Kelurahan RT 005 LK II Kota Bandar Lampung

SURAT KETERANGAN LAHIR

NOMOR : 474.3/ 02 /VI.55/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Perwata Kecamatan Telukbetung Timur Kota Bandar
Lampung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HERYANTO
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 17-09-1941
Agama : Budha
Status : Cerai Mati
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Perum taman puri perwata Blok m no 6 LK III RT 004
Kelurahan Perwata Kecamatan Telukbetung Timur

Adalah Benar Anak Kandung Dari Seorang Laki-Laki : :

Nama : TAN HOK LIANG (ALM)

Jenis Kelamin :-
Tempat/Tanggal Lahir :-
Agama :-
Status :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Dengan Seorang Perempuan :

Nama : LIM KWEE NIO (ALM)

Jenis Kelamin :-
Tempat/Tanggal Lahir :-
Agama :-
Status :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandar Lampung, 28 MARET 2023
a.n LURAH PERWATA
KECAMATAN TELUKBETUNG TIMUR
Sekretaris

ABDUL RAHMAN,SE
NIP.19650515 199203 1 008