PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG

KECAMATAN TOMPOBULU
KELURAHAN ERENG- ERENG
Alamat : lingk. Bt. Bajeng kelurahan ereng-ereng

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

NOMOR : / EE/KTB/I/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KAIMUDDIN, S.Sos

Jabatan : LURAH ERENG- ERENG

NIP : 19640906 198703 1 012

Alamat : LINGK. BT. BAJENG KELURAHAN ERENG- ERENG

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURHIDAYAT., SKM

Tempat/Tgl. Lahi : BANTAENG, 20 NOVEMBER 1992

JenisKelamin : PEREMPUAN

Agama : ISLAM

Pekerjaan : BELUM ADA

Alamat : LINGK. BT. BAJENG KELURAHAN ERENG- ERENG

RT : 02 / RW : 02

Benar yang tersebut namanya diatas adalah warga Kelurahan Ereng- Ereng Kecamatan

Tompobulu Kabupaten Bantaeng Yang Belum Pernah Menikah.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bantaeng, Januari 2015

LURAH

KAIMUDDIN, S.Sos
NIP. 96409061987031012