PEMERINTAH KABUPATEN MAHAKAM ULU

KECAMATAN LAHAM
KANTOR KEPALA KAMPUNG LAHAM
Jalan: Ding Dau RT. 04 No. 28 Kode Pos75779

SURAT PENGANTAR KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor: 331/108/LHM/III/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Petinggi Kampung Laham, Kecamatan Laham, Kabupaten
Mahakam Ulu, Provinsi Kalimantan Timur.
Menerangkan bahwa :

Nama : ANASTASIA BURING

NIK : 6407214204950001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Laham, 02 April 1995
Kawin/Tidak Kawin : Cerai Hidup
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Agama : Katholik
Golongan Darah : o+
Alamat : RT. 01, Kampung Laham, Kec. Laham, Kab. Mahakam Ulu.
TujuanMeminta SPKBB : Untuk mengurus Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
sebagai Persyaratan Kelengkapan Melamar Pekerjaan

Selama Yang bersangkutan tersebut diatas bertempat tinggal di Kampung Laham Belum Pernah
melakukan Tindakan Kejahatan Atau Melanggar Peraturan Perundang-Undangan Yang berlaku.

Demikian Surat Pengantar Keterangan Berkelakuan Baik ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat Di : Laham
Pada Tanggal : 13 Maret 2023
Petinggi Kampung Laham,

STEPANUS