PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN SAKRA BARAT

DESA TANAK KAKEN
Jalan Tanak Kaken Mengkuru Kode POS 83671

SURAT KETERANGAN IZIN USAHA KECIL

NOMOR : / /V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LALU SALIKIN

Jabatan : Kepala Desa Tanak Kaken

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MAHMUD
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Tembok, 01-01-1958
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Alamat : Tembok, Desa Tanak Kaken Kec. Sakra Barat
Kab. Lombok Timur.

Bahwa yang tersebut namanya diatas adalah memang benar warga kami dan memberikan izin
kepadanya untuk menjalankan usaha menjual bensin & solar eceran di Tembok Desa Tanak
Kaken Kec. Sakra Barat.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dimana diperlukan.

Tanak Kaken, 29 Mei 2021

Kepala Desa Tanak Kaken

LALU SALIKIN