PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN TANAH MERAH

KANTOR KEPALA DESA TANAH MERAH LAOK

SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor: 641 /433.313.02 / 2022

Kecamatan Tanah

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanah Merah Laok Merah Kabupaten Bangkalan,
menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama Lembaga

: PKBM SABILUL ROHMAH

Penyelenggara

: Perkumpulan PUSAT KEGIATAN BELAJAR

MASYARAKAT SABILUL ROHMAH

Status

: Swasta
: Dsn. Kalean Desa Tanah Merah Laok

Alamat

Menerangkan bahwa lembaga tersebut di atas adalah betul-betul berada di Desa Tanah Merah Laok
Kecamatan Tanah merah Kabupaten Bangkalan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

MERINDAN

18

7 2022 -

KEPALA DES TANAH MERAH LAOK

KEPALA DESA TANAH MERAH LAKU

MOHAMMAD SYUKRON. S. Kep, Ns

ATAN
409 200312 1 006