PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

KECAMATAN LARANGAN
DESA LARANGAN LUAR
Jl. Raya kadur desa larangan luar

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : ………………………………………………

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini Kepala Desa Larangan Luar Kecamatan Larangan
Kabupaten Pamekasan Menerangkan :

Nama : SA’ADAH
Tempat/ tanggal lahir : Pamekasan, 01-07-1964
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT RW Dusun Kahuripan, Desa Larangan Luar,
Kecamatan Larangan, Kabupaten Pamekasan
NIK : 3528084107640025

Telah menghadap kepada kami dan melaporkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan
telah kehilangan surat penting berupa : Sertifikat tanah dengan nomor hak milik M549 luas
1.551 NIB 176 Atas Nama SA’ADAH
Demikian surat keterangan ini kami buat dan dapat di pergunakan sebagaimanamestinya.

Pamekasan, 6 Januari 2024

Pj. Kepala desa larangan luar Pelapor

ACH. FARISI SA’ADAH