SURAT KEABSAHAN TANAH

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : PAIL
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Pamekasan, 04-07-1990
PEKERJAAN : PETANI/PEKEBUN
NIK : 3528070407900002
ALAMAT : Dusun Sajum Desa Plakpak Kec. Pegantenan
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah
pematangan dan rumah yang sampai saat ini ditempati yang letaknya di:

DUSUN : Sajum
DESA :Plakpak
KECAMATAN :Pegantenan
DIGUNAKAN UNTUK :Bangunan
LUAS :…………….. M2
BATAS BATAS TANAH:
UTARA :
SELATAN :
TIMUR :
BARAT :
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari hasil warisan dari orang tua sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus tidak dijadikan jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan saksi saksi
sebagai berikut

1. NAMA : JASIRAH
UMUR :65 Tahun
NIK : 3528070107570152
ALAMAT : Dusun Sajum Desa Plakpak Kec. Pegantenan
2. NAMA : MOH IBROHIM
UMUR :27 Tahun
NIK :3528071405950003
ALAMAT :Dusun Bunut Desa Plakpak Kec. Pegantenan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab
dan saya bersedia mengangkat sumpah apabila diperlukan. Apabila ternyata ini tidak benar saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang belaku

Pamekasan, 04 Januari 2022

saksi-saksi Yang Membuat pernyataan

1. JASIRAH (………………………)
2. MOH IBROIMH (……………………….) PAIL
Mengetahui

Kepala Desa Plakpak

SATRAH
 SURAT KEABSAHAN TANAH
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : MARYANI
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Pamekasan, 08-11-1978
PEKERJAAN : PETANI/PEKEBUN
NIK : 3528074811780001
ALAMAT : Dusun Bunut Desa Plakpak Kec. Pegantenan
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah
pematangan dan rumah yang sampai saat ini ditempati yang letaknya di:

DUSUN : Bunut
DESA :Plakpak
KECAMATAN :Pegantenan
DIGUNAKAN UNTUK :Bangunan
LUAS :…………….. M2
BATAS BATAS TANAH:
UTARA :
SELATAN :
TIMUR :
BARAT :
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari hasil warisan dari orang tua sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus tidak dijadikan jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan saksi saksi
sebagai berikut

3. NAMA : SUKRI
UMUR :52 Tahun
NIK :3528071601700003
ALAMAT : Dusun Bunut Desa Plakpak Kec. Pegantenan
4. NAMA : MOH IBROHIM
UMUR :27 Tahun
NIK :3528071405950003
ALAMAT :Dusun Bunut Desa Plakpak Kec. Pegantenan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab
dan saya bersedia mengangkat sumpah apabila diperlukan. Apabila ternyata ini tidak benar saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang belaku

Pamekasan, 04 Januari 2022

saksi-saksi Yang Membuat pernyataan

1. SUKRI (………………………)
2. MOH IBROIMH (……………………….) MARYANI
Mengetahui

Kepala Desa Plakpak

SATRAH
 SURAT KEABSAHAN TANAH
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : MUHALLI
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Pamekasan, 07-11-1952
PEKERJAAN : PETANI/PEKEBUN
NIK : 3528070711520002
ALAMAT : Dusun Salatreh Desa Plakpak Kec. Pegantenan
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah
pematangan dan rumah yang sampai saat ini ditempati yang letaknya di:

DUSUN : Salatreh
DESA :Plakpak
KECAMATAN :Pegantenan
DIGUNAKAN UNTUK :Bangunan
LUAS :…………….. M2
BATAS BATAS TANAH:
UTARA :
SELATAN :
TIMUR :
BARAT :
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari hasil warisan dari orang tua sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus tidak dijadikan jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan saksi saksi
sebagai berikut

5. NAMA : AHMAD ZAINI

UMUR :69 Tahun
NIK :3528070107530383
ALAMAT : Dusun Salatreh Desa Plakpak Kec. Pegantenan
6. NAMA : ACHMAD FAUZAN
UMUR :34 Tahun
NIK :352807140906880004
ALAMAT :Dusun Salatreh Desa Plakpak Kec. Pegantenan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab
dan saya bersedia mengangkat sumpah apabila diperlukan. Apabila ternyata ini tidak benar saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang belaku

Pamekasan, 04 Januari 2022

saksi-saksi Yang Membuat pernyataan

1. AHMAD ZAINI (………………………)

2. ACHMAD FAUZAN (……………………….) MUHALLI
Mengetahui

Kepala Desa Plakpak

SATRAH
 SURAT KEABSAHAN TANAH
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : SITI FATIMA
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Pamekasan, 01-06-1978
PEKERJAAN : PENGURUS RUMAH TANGGA
NIK : 3528074106780001
ALAMAT : Dusun Salatreh Desa Plakpak Kec. Pegantenan
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah
pematangan dan rumah yang sampai saat ini ditempati yang letaknya di:

DUSUN : Salatreh
DESA :Plakpak
KECAMATAN :Pegantenan
DIGUNAKAN UNTUK :Bangunan
LUAS :…………….. M2
BATAS BATAS TANAH:
UTARA :
SELATAN :
TIMUR :
BARAT :
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari hasil warisan dari orang tua sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus tidak dijadikan jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan saksi saksi
sebagai berikut

7. NAMA : AHMAD ZAINI

UMUR :69 Tahun
NIK :3528070107530383
ALAMAT : Dusun Salatreh Desa Plakpak Kec. Pegantenan
8. NAMA : ACHMAD FAUZAN
UMUR :34 Tahun
NIK :352807140906880004
ALAMAT :Dusun Salatreh Desa Plakpak Kec. Pegantenan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab
dan saya bersedia mengangkat sumpah apabila diperlukan. Apabila ternyata ini tidak benar saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang belaku

Pamekasan, 04 Januari 2022

saksi-saksi Yang Membuat pernyataan

1. AHMAD ZAINI (………………………)

2. ACHMAD FAUZAN (……………………….) SITI FATIMA
Mengetahui

Kepala Desa Plakpak

SATRAH
 SURAT KEABSAHAN TANAH
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : KHOLILI
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Pamekasan, 16-04-1971
PEKERJAAN : PETANI/PEKEBUN
NIK : 3528071604710001
ALAMAT : Dusun Salatreh Desa Plakpak Kec. Pegantenan
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah
pematangan dan rumah yang sampai saat ini ditempati yang letaknya di:

DUSUN : Salatreh
DESA :Plakpak
KECAMATAN :Pegantenan
DIGUNAKAN UNTUK :Bangunan
LUAS :…………….. M2
BATAS BATAS TANAH:
UTARA :
SELATAN :
TIMUR :
BARAT :
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari hasil warisan dari orang tua sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus tidak dijadikan jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan saksi saksi
sebagai berikut

9. NAMA : AHMAD ZAINI

UMUR :69 Tahun
NIK :3528070107530383
ALAMAT : Dusun Salatreh Desa Plakpak Kec. Pegantenan
10. NAMA : ACHMAD FAUZAN
UMUR :34 Tahun
NIK :352807140906880004
ALAMAT :Dusun Salatreh Desa Plakpak Kec. Pegantenan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab
dan saya bersedia mengangkat sumpah apabila diperlukan. Apabila ternyata ini tidak benar saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang belaku

Pamekasan, 04 Januari 2022

saksi-saksi Yang Membuat pernyataan

1. AHMAD ZAINI (………………………)

2. ACHMAD FAUZAN (……………………….) KHOLILI
Mengetahui

Kepala Desa Plakpak

SATRAH
 SURAT KEABSAHAN TANAH
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : BAHRAWI
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Pamekasan, 10-11-1967
PEKERJAAN : PETANI/PEKEBUN
NIK : 3528071011670001
ALAMAT : Dusun Salatreh Desa Plakpak Kec. Pegantenan
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah
pematangan dan rumah yang sampai saat ini ditempati yang letaknya di:

DUSUN : Salatreh
DESA :Plakpak
KECAMATAN :Pegantenan
DIGUNAKAN UNTUK :Bangunan
LUAS :…………….. M2
BATAS BATAS TANAH:
UTARA :
SELATAN :
TIMUR :
BARAT :
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari hasil warisan dari orang tua sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus tidak dijadikan jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan saksi saksi
sebagai berikut

11. NAMA : AHMAD ZAINI

UMUR :69 Tahun
NIK :3528070107530383
ALAMAT : Dusun Salatreh Desa Plakpak Kec. Pegantenan
12. NAMA : ACHMAD FAUZAN
UMUR :34 Tahun
NIK :352807140906880004
ALAMAT :Dusun Salatreh Desa Plakpak Kec. Pegantenan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab
dan saya bersedia mengangkat sumpah apabila diperlukan. Apabila ternyata ini tidak benar saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang belaku

Pamekasan, 04 Januari 2022

saksi-saksi Yang Membuat pernyataan

1. AHMAD ZAINI (………………………)

2. ACHMAD FAUZAN (……………………….) BAHRAWI
Mengetahui

Kepala Desa Plakpak

SATRAH
 SURAT KEABSAHAN TANAH
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : A ZUBAIRI
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Pamekasan, 07-07-1984
PEKERJAAN : WIRASWASTA
NIK : 3528070707840008
ALAMAT : Dusun Salatreh Desa Plakpak Kec. Pegantenan
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah
pematangan dan rumah yang sampai saat ini ditempati yang letaknya di:

DUSUN : Salatreh
DESA :Plakpak
KECAMATAN :Pegantenan
DIGUNAKAN UNTUK :Bangunan
LUAS :…………….. M2
BATAS BATAS TANAH:
UTARA :
SELATAN :
TIMUR :
BARAT :
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari hasil warisan dari orang tua sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus tidak dijadikan jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan saksi saksi
sebagai berikut

13. NAMA : AHMAD ZAINI

UMUR :69 Tahun
NIK :3528070107530383
ALAMAT : Dusun Salatreh Desa Plakpak Kec. Pegantenan
14. NAMA : ACHMAD FAUZAN
UMUR :34 Tahun
NIK :352807140906880004
ALAMAT :Dusun Salatreh Desa Plakpak Kec. Pegantenan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab
dan saya bersedia mengangkat sumpah apabila diperlukan. Apabila ternyata ini tidak benar saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang belaku

Pamekasan, 04 Januari 2022

saksi-saksi Yang Membuat pernyataan

1. AHMAD ZAINI (………………………)

2. ACHMAD FAUZAN (……………………….) A ZUBAIRI
Mengetahui

Kepala Desa Plakpak

SATRAH
 SURAT KEABSAHAN TANAH
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : AHMAD MUHYIDDIN
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Pamekasan, 07-05-1989
PEKERJAAN : PELAJAR/MAHASISWA
NIK : 3528070705890003
ALAMAT : Dusun Salatreh Desa Plakpak Kec. Pegantenan
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah
pematangan dan rumah yang sampai saat ini ditempati yang letaknya di:

DUSUN : Salatreh
DESA :Plakpak
KECAMATAN :Pegantenan
DIGUNAKAN UNTUK :Bangunan
LUAS :…………….. M2
BATAS BATAS TANAH:
UTARA :
SELATAN :
TIMUR :
BARAT :
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari hasil warisan dari orang tua sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus tidak dijadikan jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan saksi saksi
sebagai berikut

15. NAMA : AHMAD ZAINI

UMUR :69 Tahun
NIK :3528070107530383
ALAMAT : Dusun Salatreh Desa Plakpak Kec. Pegantenan
16. NAMA : ACHMAD FAUZAN
UMUR :34 Tahun
NIK :352807140906880004
ALAMAT :Dusun Salatreh Desa Plakpak Kec. Pegantenan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab
dan saya bersedia mengangkat sumpah apabila diperlukan. Apabila ternyata ini tidak benar saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang belaku

Pamekasan, 04 Januari 2022

saksi-saksi Yang Membuat pernyataan

1. AHMAD ZAINI (………………………)

2. ACHMAD FAUZAN (……………………….) AHMAD MUHYIDDIN
Mengetahui

Kepala Desa Plakpak

SATRAH
 SURAT KEABSAHAN TANAH
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : SITI FATIMA
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Pamekasan, 01-11-1994
PEKERJAAN : MENGURUS RUMAH TANGGA
NIK : 3528124111940002
ALAMAT : Dusun Salatreh Desa Plakpak Kec. Pegantenan
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah
pematangan dan rumah yang sampai saat ini ditempati yang letaknya di:

DUSUN : Salatreh
DESA :Plakpak
KECAMATAN :Pegantenan
DIGUNAKAN UNTUK :Bangunan
LUAS :…………….. M2
BATAS BATAS TANAH:
UTARA :
SELATAN :
TIMUR :
BARAT :
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari hasil warisan dari orang tua sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus tidak dijadikan jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan saksi saksi
sebagai berikut

17. NAMA : AHMAD ZAINI

UMUR :69 Tahun
NIK :3528070107530383
ALAMAT : Dusun Salatreh Desa Plakpak Kec. Pegantenan
18. NAMA : ACHMAD FAUZAN
UMUR :34 Tahun
NIK :352807140906880004
ALAMAT :Dusun Salatreh Desa Plakpak Kec. Pegantenan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab
dan saya bersedia mengangkat sumpah apabila diperlukan. Apabila ternyata ini tidak benar saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang belaku

Pamekasan, 04 Januari 2022

saksi-saksi Yang Membuat pernyataan

1. AHMAD ZAINI (………………………)

2. ACHMAD FAUZAN (……………………….) SITI FATIMA
Mengetahui

Kepala Desa Plakpak

SATRAH
 SURAT KEABSAHAN TANAH
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : INDRA JAHYA NINGSIYAH
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Pamekasan, 10-08-1962
PEKERJAAN : PETANI/PEKEBUN
NIK : 3528124111940002
ALAMAT : Dusun Tengracak Desa Plakpak Kec. Pegantenan
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah
pematangan dan rumah yang sampai saat ini ditempati yang letaknya di:

DUSUN : Tengracak
DESA :Plakpak
KECAMATAN :Pegantenan
DIGUNAKAN UNTUK :Bangunan
LUAS :…………….. M2
BATAS BATAS TANAH:
UTARA :
SELATAN :
TIMUR :
BARAT :
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari hasil warisan dari orang tua sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus tidak dijadikan jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan saksi saksi
sebagai berikut

19. NAMA : MASDUKI

UMUR :33 Tahun
NIK :3528072801890003
ALAMAT : Dusun Tengracak Desa Plakpak Kec. Pegantenan
20. NAMA : SANIMAN
UMUR :71 Tahun
NIK :3528071804510001
ALAMAT :Dusun Tengracak Desa Plakpak Kec. Pegantenan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab
dan saya bersedia mengangkat sumpah apabila diperlukan. Apabila ternyata ini tidak benar saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang belaku

Pamekasan, 04 Januari 2022

saksi-saksi Yang Membuat pernyataan

1. MASDUKI (………………………)
2. SANIMAN (……………………….) INDRA JAHYA NINGSIYAH
Mengetahui
Kepala Desa Plakpak

SATRAH
 SURAT KEABSAHAN TANAH
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : AMINA
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Pamekasan, 01-07-1954
PEKERJAAN : PETANI/PEKEBUN
NIK : Pamekasan, 01-07-1954
NIK : 3528074107540003
ALAMAT : Dusun Tacempah Desa Plakpak Kec. Pegantenan
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah
pematangan dan rumah yang sampai saat ini ditempati yang letaknya di:

DUSUN : Tacempah
DESA :Plakpak
KECAMATAN :Pegantenan
DIGUNAKAN UNTUK :Bangunan
LUAS :…………….. M2
BATAS BATAS TANAH:
UTARA :
SELATAN :
TIMUR :
BARAT :
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari hasil warisan dari orang tua sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus tidak dijadikan jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan saksi saksi
sebagai berikut

21. NAMA : HASAN B

UMUR :61 Tahun
NIK :3528072800710610001
ALAMAT : Dusun Tacempah Desa Plakpak Kec. Pegantenan
22. NAMA : ACHMAD FAUZAN
UMUR :34 Tahun
NIK :352807140906880004
ALAMAT :Dusun Salatreh Desa Plakpak Kec. Pegantenan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab
dan saya bersedia mengangkat sumpah apabila diperlukan. Apabila ternyata ini tidak benar saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang belaku

Pamekasan, 04 Januari 2022

saksi-saksi Yang Membuat pernyataan

1. HASAN B (………………………)
2. ACHMAD FAUZAN (……………………….) AMINA
Mengetahui
Kepala Desa Plakpak

SATRAH