PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

KECAMATAN PALENGAAN
KEPALA DESA PANAAN
PAMEKASAN 69362

SURAT KETERANGAN
Nomor : / /2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MOH.ALI
Pekerjaan : KEPALA DESA
Alamat : DESA PANAAN

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya atas sebidang tanah yang dikuasai oleh :
Nama :RA'I P. SAMIYAH
Umur :
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : DESA PANAAN PALENGAAN

Yang terletak di :
Dusun : BL LEGGUG
Desa : PANAAN
Kecamatan : PALENGAAN
Kabupaten : PAMEKASAN
Status tanah : TANAH MILIK ADAT/BEKAS HAK YASAN
Dipergunakan untuk : PERUMAHAN/PERTANIAN/TEGALAN

Dengan batas-batas tanah :

Batas sebelah Utara : JALAN KAMPUNG
Batas sebelah Timur :
Batas sebelah Selatan : ARPAI
Batas sebelah Barat : SALURAN AIR

Luas tanah yang dimohon : ± 803 m²

1. Bahwa bidang tanah yang dimohon tidak tercatat dan karena Desa tidak mempunyai
Buku C Desa.
2. Bahwa terhadap bidang tanah yang dimohon tersebut tidak ada keberatan/gugatan
dari pihak lain dan sampai saat ini secara fisik dimiliki dan dikuasai oleh pemohon.
3. Pemohon hanya mempunyai bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (SPPT)
Nomor : 35.28.070.006.007/0035.0 dengan luas tanah ± 803 m² atas nama RA'I P.
SAMIYAH
4. Bahwa tanah tersebut sejak tahun 1960 dikuasai oleh RA'I P. SAMIYAH,kemudian
pada tahun 1975 beralih ke SAMIYAH berdasarkan WARIS secara lisan, dan
sampai saat ini dikuasai oleh SAMIYAH.
5. Pemohon menguasai bidang tanah tersebut atas dasar itikad baik dan dikuatkan oleh 2
(dua) orang saksi yang mengetahui riwayat penguasaan tanah yang dimohon.
 Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata ini tidak benar, kami sanggup dituntut secara hukum baik pidana maupun perdata.

Pamekasan,

Saksi – Saksi :
1. Sekretaris Desa
TAUFIKURRAHMAN ( )

Yang Menerangkan
Kepala Desa PANAAN
2. Kepala Dusun
AGUS ( )

(MOH.ALI)
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN PALENGAAN
KEPALA DESA PANAAN
PAMEKASAN 69362

SURAT PERNYATAAN
Nom :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAMIYAH
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : DSN.KAMPONG TIMUR SUNGAI PANAAN

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa tanah yang terletak di :
Dusun : BL LEGGUG
Desa : PANAAN
Kecamatan : PALENGAAN
Kabupaten : PAMEKASAN
Luas tanah : ± 803 m²
Status tanah : TANAH MILIK ADAT/BEKAS HAK YASAN
Dipergunakan untuk : PERUMAHAN/PERTANIAN/TEGALAN
Dengan bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (SPPT) Nomor
35.28.070.006.007/0035.0 dengan Luas Tanah ± 803 m² yang bukti asalnya tidak tercatat
dan tidak diketemukan dalam Daftar C Desa.
2. Bahwa tanah tersebut telah secara nyata saya kuasai sampai saat ini serta dalam
penguasaan sebelumnya selama 20 tahun.
3. Bahwa penguasaan tanah tersebut saya lakukan dengan itikad baik.
4. Bahwa penguasaan atas tanah tersebut tidak pernah digangu gugat oleh pihak lain.
5. Bahwa terhadap bidang tanah tidak ada keberatan/gugatan dari pihak lain dan sampai saat
ini dipergunakan untuk perumahan/pertanian/tegalan.
6. Bahwa tanah tersebut sejak tahun 1960 dikuasai oleh RA'I P. SAMIYAH kemudian pada
tahun 1975 beralih ke SAMIYAH berdasarkan WARIS secara lisan, dan sampai saat ini
dikuasai oleh SAMIYAH.
7. Bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa.
8. Bahwa terhadap bidang tanah tersebut apabila ada keberatan/gugatan di kemudian hari
dari pihak lain, maka kami sanggup bertanggung jawab menyelesaikan secara
musyawarah dan atau melalui lembaga peradilan.
9. Bahwa terhadap surat pernyataan ini kami buat dihadapan saksi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata ini tidak benar, kami sanggup dituntut secara hukum baik pidana ataupun perdata.
 Pamekasan,

Saksi – Saksi : Yang membuat pernyataan

1. Sekretaris Desa ( )

Materai 10000

2. Kepala Dusun ( ) (SAMIYAH)

Mengetahui,
Kepala Desa PANAAN

( MOH ALI)