PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

KECAMATAN SUNGAI GELAM

DESA LADANG PANJANG
Jalan ladang panjang

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN

FISIK BIDANG TANAH

S
NOMOR REGISTER :

TANGGAL
593 / / LP/ 2017

: 10 MARET 2017
P
O
NAMA PEMILIK : AGUS SUPRIADI

LUAS TANAH : + 9.775 M2

R
A
Mengetahui
Kepala Desa Ladang Panjang

D
I
AMDI

TAHUN
2017
K
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
S
P
O
R
A
D
I
K

NAMA PEMILIK KUSWANDI

TERLETAK : RT / RW : 25 / 04
DESA : LADANG PANJANG
KECAMATAN : SUNGAI GELAM
KABUPATEN : MUARO JAMBI
PROVINSI : JAMBI
LUAS TANAH : ± 9.775 M2

NOMOR REGISTER : 593 / / LP / 2017

TANGGAL : 10 MARET 2017

TAHUN 2017

MENGETAHUI OLEH
KEPALA DESA LADANG PANJANG

AMDI
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
( SPORADIK )

Yang beranda tangan dibawah ini

Nama : KUSWANDI
Nik : 150508311280006
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 42 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : TANI
Agama : Islam
Alamat : RT. 05 Desa Sido Mukti Kec. Sungai Gelam Kab Muaro Jambi

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan Itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:

Jalan : Ladang Panjang

RT/RW : 25/ 04
Desa : Ladang Panjang
Kec : Sungai Gelam
Kab : Muaro Jambi
Provinsi : Jambi
Dipergunakan untuk : Perkebunan
Luas : + 9.775 M

Batas-Batas Tanah:

- Sebelah Utara : ± 160 M Berbatasan Dengan Tanah Sdr. TAJAM

- Sebelah Selatan : ± 180 M Berbatasan Dengan Tanah Sdr. AGUS SUPRIADI
- Sebelah Timur : ± 55 M Berbatasan Dengan Tanah JALAN
- Sebelah Barat : ± 60 M Berbatasan Dengan Tanah Sdr. KASIRAN

Dimana tanah tersebut saya peroleh Dari Hasil Jual Beli dengan Sdr. TASWAN Pada Tahun 2017
yang sampai saat ini saya kuasai terus menerus tidak pernah terjadi sesuatu perkara / sengketa baik
mengenai tapal batas maupun kepemilikan dengan pihak lain, dan tidak di bebani suatu jaminan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah , apabila ternyata ini tidak benar ,saya bersedia dituntut dihadapan
pihak pihak yang berwenang.

1. Nama : HELMI
Umur : 39 tahun
Pekerjaan : Tani / Kadus
Alamat : Rt.22 Rw.04 Desa ladang panjang
2. Nama : SUNGKONO
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Tani / Rt 25
Alamat : RT.25 Desa ladang panjang
Ladang Panjang, 10 Maret 2017
Yang Membuat Pernyataan

Saksi saksi

1. HELMI ( Kadus ) ( )

KUSWANDI

2. SUNGKONO ( Ketua Rt 25 ) ( )
Mengetahui
Kepala Desa Ladang Panjang

AMDI
 SURAT PERNYATAAN TUA-TUA KAMPUNG
DAN KEPEMILIKAN TANAH YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : 1. MARGUNO 2. H.MARMONO

Masing-masing adalah tua-tua kampung Desa.Ladang Panjang Kec, Sungai Gelam Kabupaten
Muaro Jambi Provinsi Jambi :
Nama : 1. TAJAM 2. AGUS SUPRIADI 3. KASIRAN

Masing-masing adalah pemilikan tanah yang berbatasan dengan tanah yang disebut dibawah yang
terletak diwilayah .

Jalan : Ladang Panjang

RT/RW : 25/ 04
Desa : Ladang Panjang
Kec : Sungai Gelam
Kab : Muaro Jambi
Provinsi : Jambi
Dipergunakan untuk : Perkebunan
Luas : + 9.775 M

Batas-Batas Tanah:

- Sebelah Utara : ± 160 M Berbatasan Dengan Tanah Sdr. TAJAM

- Sebelah Selatan : ± 180 M Berbatasan Dengan Tanah Sdr. AGUS SUPRIADI
- Sebelah Timur : ± 55 M Berbatasan Dengan Tanah JALAN
- Sebelah Barat : ± 60 M Berbatasan Dengan Tanah Sdr. KASIRAN

Dengan ini menyatakan bahwa bidang tanah tersebut diatas memang benar kami ketahui adalah
tanah hak milik kepunyaan Sdr.KUSWANDI , Tanah tersebut Dari Hasil Jual Beli dengan
Sdr.TASWAN Pada Tahun 2017 , yang sampai saat ini masih dikuasai secara terus menerus oleh yang
bersangkutan.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan Masing-masing
menandatangani surat pernyataan tersebut di depan kepala Desa Ladang Panjang untuk dapat
dipergunakan oleh yang bersangkutan sebagaimana mestinya.

Ladang Panjang, 10 Maret 2017

Kami yang membuat pernyataan

Tua – Tua Kampung : Saksi-saksi batas:

1. MARGUNO ( ) 1. TAJAM ( )

2. H.MARMONO ( ) 2. AGUS SUPRIADI ( )

3. KASIRAN ( )

Mengetahui
Kepala Desa Ladang Panjang

AMDI
 GAMBAR BIDANG TANAH
Tanah Kepunyaan : KUSWANDI
Terletak di RT/RW : 25/04
Desa : Ladang Panjang
Kecamatan : Sungai Gelam
Kabupaten : Muaro Jambi
Provinsi : Jambi
Luas : + 9.775 M2
Dipergunakan Untuk : Perkebunan

UTARA
± 160 M
TAJAM

BARAT TIMUR
±60 M ±55 M
KASIRAN JALAN

SELATAN
± 180 M
AGUS SUPRIADI

Ladang Panjang, 10 Maret 2017

Yang membuat pernyataan

(KUSWANDI)
Saksi-saksi batas:

1. TAJAM ( )

2. AGUS SUPRIADI ( )

3. KASIRAN ( )

Mengetahui
Kepala Desa Ladang Panjang

AMDI
 SURAT PERNYATAAN JUAL BELI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TASWAN
Nik : 1505081007771001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 45 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : Islam
Alamat : RT. 01/01 Desa Tri Mulya Jaya Kec. Sungai Gelam Kab Muaro Jambi

Disebut pihak PERTAMA (I)

Nama : KUSWANDI
Nik : 150508311280006
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 42 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : TANI
Agama : Islam
Alamat : RT. 05 Desa Sido Mukti Kec. Sungai Gelam Kab Muaro Jambi
Disebut pihak KEDUA ( II )
Pihak pertama sdr.TASWAN benar telah Menjualkan Sebidang Tanah kepada pihak kedua
Sdr.KUSWANDI Dengan luas + 9.775 M2 yang terletak di wilayah RT.25 RW. 04 Desa Ladang
Panjang Kec. Sungai Gelam Kab. Muaro Jambi dengan ukuran dan batas-batasnya seperti berikut di
bawah ini:
Batas-Batas Tanah:

- Sebelah Utara : ± 160 M Berbatasan Dengan Tanah Sdr. TAJAM

- Sebelah Selatan : ± 180 M Berbatasan Dengan Tanah Sdr. AGUS SUPRIADI
- Sebelah Timur : ± 55 M Berbatasan Dengan Tanah JALAN
- Sebelah Barat : ± 60 M Berbatasan Dengan Tanah Sdr. KASIRAN

Dimana tanah tersebut selama dimiliki / dikuasai / digarap oleh yang bersangkutan tidak pernah
terjadi sesuatu perkara / sengketa baik mengenai tapal batas maupun kepemilikan dengan pihak lain, dan
tidak dibebani sesuatu jaminan apapun.
Demikian Surat Pernyataan Jual Beli ini, dibuat dengan akal pikiran yang sehat, tanpa
dipengaruhi oleh pihak lain, jika dikemudian hari ternyata ada gugatan atau tuntutan dari ahli waris /
sanak keluarga pihak pertama, menjadi tanggung jawab sepenuhnya oleh pihak pertama dengan kata lain
si pewaris, setelah surat ini ditandatangani, tanah tersebut berpindah menjadi pihak kedua, dan dibubuhi
oleh beberapa tanda tangan saksi.

Ladang Panjang, 10 Maret 2017

PIHAK KEDUA (2) PIHAK PERTAMA (I)

KUSWANDI TASWAN

SAKSI-SAKSI BATAS : SAKSI AHLI WARIS:

1. TAJAM (_________)
1. RAMINAH( Istri) (_________)
2. AGUS SUPRIADI (__________)
2. M. TOFIK HIDAYAT ( Anak) (_________)
3. KASIRAN (__________)
Mengetahui
Kepala Desa Ladang Panjang

AMDI