SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH ( SPORADIK )

Nomor : 593 / / SK / VI / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini : Tanggal : 02 April 2016
Nama : SRI MUSTARI
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : IRT
No.KTP : 1508135012710002
Alamat : Perumnas RT. 013 RW. 004 Kel. Cadika Kec. Rimbo Tengah Kab. Bungo

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah perkebunan yang terletak di :
Jalan :-
Desa : Sungai Karang
Kecamatan : VII Koto Ilir
Kabupaten : Tebo
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan : Perkebunan
Dengan Luas : ± 4,2 Ha

Dengan batas – batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : Berbatasan dengan tanah Listiono / Romi / Rohim
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan tanah Guru Bakar
Sebelah Barat : Berbatasan dengan tanah Lasdi / Amat
Sebelah Timur : Berbatasan dengan tanah Lasmin

Sebidang tanah tersebut saya beli dari saudara GIYANTO sejak tanggal 24 November 2015, yang sampai saat ini masih
saya kuasai secara terus menerus tidak dijadikan atau jaminan suatu hutang dan tidak dalam suatu sengketa, dengan
saksi – saksi oleh :
1. Nama : LASDI
Umur : 45 Tahun
Alamat : RT.17 Desa Sungai Karang

2. Nama : ROMI
Umur : 35 Tahun
Alamat : RT.17 Desa Sungai Karang
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab, dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah bila mana diperlukan, dan apabila pernyataan ini tidak benar saya bersediah
dituntut dihadapan pihak – pihak berwenang.

Saksi-saksi : Sungai Karang, 01 April 2016

Yang Membuat Pernyataan
1. Lasdi ( ……………… )

2. Romi ( ……………… )

SRI MUSTARI
Mengetahui
Kepala Desa Sungai Karang

(ANTON)
 GAMBAR KASAR SKET TANAH

Jalan :-
RT / Dusun :-
Desa : Sungai Karang
Kecamatan : VII Koto Ilir
Kabupaten : Tebo
Luas tanah : ± 4,2 Ha

Listiono Romi Rohim

Lasdi

Lasmin

Amat

Guru Bakar

Sungai Karang, 01 April 2018

Mengetahui
Kepala Desa Sungai Karang

(ANTON)