Lumajang,

Perihal : Permohonan santunan Kepada

Kematian penduduk miskin Yth. Bupati Lumajang melalui
Kabupaten Lumajang tahun 2018 Dinas Sosial Kabupaten Lumajang
Di
Lumajang
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
NIK :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat :
Desa Sememu, Kecamatan pasirian, Kabupaten Lumajang

Yang dalam hal ini adalah ahli waris dari penduduk yang meninggal dunia dengan identitas
dibawah ini:
Nama :
NIK :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat :
Desa Sememu, Kecamatan pasirian, Kabupaten Lumajang
Tanggal meninggal :

Bahwa sehubungan dengan peraturan bupati lumajang nomor 11 tahun 2017 tanggal
28 Februari 2017 tentang santunan kematian penduduk miskin kabupaten lumajang dengan ini
saya mengajukan permohonan kepada bapak kiranya dapat memberikan bantuan berupa uang
santunan kematian penduduk miskin sebesar Rp1000.000,- (Satu juta rupiah) kepada keluarga
almarhum / almarhumah.

Bersama ini saya lampirkan kelengkapan syarat-syarat sebagai berikut:

a. Fotokopi KTP asli dan Kartu Keluarga penduduk yang meninggal dan masih berlaku yang
dilegalisir Dinas Kependudukan dan pencatatan Sipil;
b. Akta kelahiran / keterangan lahir dari bidan bagi balita yang meninggal dunia;
c. Fotokopi KTP dan Kartu Keluarga ahli waris yang dilegalisir Dinas Kependudukan dan
pencatatan Sipil;
d. Surat keterangan dari kepala desa / lurah tempat berdomisili bagi penduduk yang meninggal
dunia maupun ahli waris yang belum wajib KTP maupun wajib KTP tapi tidak memiliki KTP;
e. Surat keterangan kematian dari Kepala desa / Lurah berdomisili;
f. Surat keterangan / pernyataan sebagai ahli waris dari kepala desa / lurah tempat domisili;
g. Fotokopi Kartu Indonesia Sehat / Kartu Perlindungan Sosial / Kartu Badan Penyelenggaraan
Jaminan Sosial Kesehatan / Jamkesmas / Jamkesda atau surat keterangan miskin ditanda
 tangani kepala desa / lurah mengetahui camat.

Demikian permohonan ini saya sampaikan atas bantuan dan perkenaan dari bapak saya
mengucapkan terimakasih.

Hormat saya,

0
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN PASIRIAN
DESA SEMEMU
Jl. Raya Sememu No.1 Telepon (0334) ......
Kode Pos 67372

SURAT KETERANGAN MISKIN

NOMOR: /427.99.04/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MANSUR
Alamat : SEMEMU - PASIRIAN
Jabatan : KEPALA DESA SEMEMU

Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa,

Nama : 0
NIK : 0
Tempat,Tanggal lahir : 0
Jenis Kelamin :
Agama :
Status :
Alamat : 0
Desa Sememu, Kecamatan pasirian, Kabupaten Lumajang

Yang bersangkutan adalah benar masyarakat miskin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan untuk
mendapatkan Santunan Kematian bagi Penduduk Miskin Kabupaten Lumajang dan apabila
pernyataan ini tidak benar saya bertanggung jawab atas pernyataan tersebut dan siap untuk
diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
 Lumajang,
Saksi :
1) RT : ……..
2) RW : ……..

Mengetahui,
CAMAT PASIRIAN a.n KEPALA DESA SEMEMU
SEKRETARIS DESA SEMEMU

IWAN HADI PURNOMO, S.STP

Pembina Tk.I IMAM AGUS FAISOL
NIP. 19750921 199602 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN PASIRIAN
DESA SEMEMU
Jl. Raya Sememu No.1 Telepon (0334) ......
Kode Pos 67372

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

NOMOR: /427.99.04/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MANSUR
Alamat : SEMEMU - PASIRIAN
Jabatan : KEPALA DESA SEMEMU

Menerangkan bahwa orang tersebut penduduk Desa Sememu Kecamatan Pasirian

Kabupaten Lumajang adalah ahli waris yang sah dari almarhum / almarhumah :
Nama : 0
Tanggal meninggal : 0
 Di : SEMEMU
Surat Kematian No. :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan orang tersebut dengan
almarhum / almarhumah adalah sebagai berikut :
Nama ahli waris : 0
NIK : 0
Status :
Berdasarkan KK No. :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan untuk
mendapatkan Santunan Kematian bagi Penduduk Miskin Kabupaten Lumajang dan apabila
pernyataan ini tidak benar saya bertanggung jawab atas pernyataan tersebut dan siap untuk
diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Lumajang,
Saksi :
1) RT : 0 0 ……..
2) RW : 0 0 ……..

Mengetahui,
CAMAT PASIRIAN a.n KEPALA DESA SEMEMU
SEKRETARIS DESA SEMEMU

IWAN HADI PURNOMO, S.STP

Pembina Tk.I IMAM AGUS FAISOL
NIP. 19750921 199602 1 002
 g dengan ini
berupa uang

ng meninggal