PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN CIKAJANG
DESA GIRIJAYA
JL.Ciharus No 43 Tlp. 0853 0262 0101 Cikajang - Garut 44171

BERITA ACARA KETERLAMBATAN PENGADAAN

BARANG/BAHAN
PEKERJAAN PEMBANGUNAN PAUD RW 008
NO : ……………………………………..

Pada hari ini .............. Tanggal ............. Bulan ............... Tahun Dua Ribu
Dua Puluh (..........-......-2020), Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : DADA ARMADA

Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Kp. Sukasirna Rt. 003 Rw. 001
Desa Girijaya Kec. Cikajang Kab. Garut
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa Girijaya
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : NANDANG HARUN

Jabatan : Owner Toko BJM
Alamat : Kp. ................................ Rt. ....... Rw. ......
Desa Girijaya Kec. Cikajang Kab. Garut
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (Suplier).

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada

PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK KESATU berupa
uang senilai Rp. ............................. untuk pengadaan barang/ bahan kegiatan
pembangunan PAUD di Kp. Ciharus Rw. 008, namun ada beberapa barang yang
mengalami keterlambatan pengiriman dikarenakan adanya musibah pencurian
pada toko tersebut di atas, adapun barang/bahan yang belum kami terima
sampai saat ini yaitu berupa :

NO NAMA BARANG/BAHAN VOL HARGA

1.
2.
3.
JUMLAH

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenar-benarnya

oleh kedua belah pihak, untuk dijadikan bahan seperlunya.

Girijaya, ................ 2020

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
SUPLIER, Kepala Desa Girijaya,
 DADA ARMADA
NANDANG HARUN