PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

KECAMATAN BANYUKE HULU

DESA PADANG PIO
Alamat : Jalan Raya Padang Pio Kec. Banyuke Hulu Kab. Landak Kode Pos 79364

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : 593/ 02 /Ag/2018

Kepala Desa Padang Pio Kecamatan Banyuke Hulu Kabupaten Landak, berdasarkan Surat Pernyataan
yang bersangkutan dengan ini menerangkan bahwa :
I. 1. Nama Lengkap : DARWIS
2. Jenis Kalamin : Laki - Laki
3. Tempat/tgl lahir : Medang, 14 September 1976
4. Agama : Katholik
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Tempat Tinggal : Dusun Medang, Desa Padang Pio, Kecamatan Banyuke Hulu
Kabupaten Landak

II. Benar ada memiliki / Menguasai dan menggarap sebidang tanah Negara Lahan yang terletak di
KARASIK Desa Padang Pio Kecamatan Banyuke Hulu Kabupaten Landak.Letak tanah sebagai berikut
:
a.Dusun : Medang
b.Desa : Padang Pio
c.Kecamatan : Banyuke Hulu
d.Kabupaten : Landak
e.Luas Tanah : + 600 M2
f.Penggunaan sekarang : Rumah Tempat Tinggal

III. Batas-batas Tanah :

a. Utara : Berbatasan dengan : Bapak Monyo
b. Timur : Berbatasan dengan : Bapak Tensan
c. Selatan : Berbatasan dengan : Ibu Mesang
d. Barat : Berbatasan dengan : Jalan Raya Darit

IV. Riwayat Asal-usul Tanah :

Di dapat /diperoleh/Melalui Pemberian/ Penyerahan Sdr. Alm. Orang Tua (LAJU) Pada Tanggal 06
Agustus 1997.

V. Keterangan lain-lain : Tidak dalam sengketa dengan pihak lain

a. Surat keterangan ini bukan merupakan alas atau bukti hak
b. Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi salah satu syarat
pengajuan Hak atas Tanah oleh yang bersangkutan kepada kantor pertanahan.
c. Surat keterangan ini di buat berdasarkan surat pernyataan yang bersangkutan. Apabila
pernyataanya tidak benar maka surat keterangan ini gugur / batal demi hukum.
d. Surat keterangan ini berlaku sejak di keluarkan.
e. Bahwa Saudara yang nama nya tersebut di atas selaku Pihak yang menguasai / menggarap Tanah
tersebut berkewajiban mengusahakan atau memanfaatkan tanahnya secara aktif.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Nomor Register : 593 / / Ag Padang Pio, 18 Februari 2018

Pada Tanggal : ……/……/ 2018.

MENGETAHUI Kepala Desa Padang Pio

CAMAT BANYUKE HULU Kecamatan Banyuke Hulu

KONYIS. SH ANDI
Pembina
NIP. 196406121986031036
 SURAT PERNYATAAN TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama / Umur : DARWIS
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Medang, Desa Padang Pio,
Kecamatan Banyuke Hulu, Kabupaten Landak
Dengan ini menyatakan bahwa saya ada menguasai / Menggarap sebidang Tanah yang diatasnya terdapat
Lokasi 1 Buah Bangunan Rumah dengan Keterangan sebagai berikut :

1. LETAK TANAH :
a. .Di : Karasik
b. Dusun : Medang
c. Desa : Padang pio
d. Kecamatan : Banyuke Hulu
e. Kabupaten : Landak
f. Provinsi : Kalimantan Barat
2. Luas / Ukuran : + 600 M2
3. Batas-batas sebagai berikut :
a. Utara : Berbatasan dengan : Bappak Monyo
b. Timur : Berbatasan dengan : Bapak Tensan
c. Selatan : Berbatasan dengan : Ibu Mesang
d. Barat : Berbatasan dengan : Jalan Raya Darit

4. RIWAYAT PENGUASAAN / PENGGARAPAN TANAH TERSEBUT :

Di dapat /diperoleh dari Melalui Penyerahan Alm.Orang Tua (LAJU)
5. Bahwa Tanah tersebut secara fisik saya kuasai sepenuhnya dan saya gunakan Untuk Bangunan
Rumah Tempat Tinggal.
6. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan Pihak lain dan tidak dalam jaminan hutang
serta bukan merupakan harta warisan yang dibagi-bagi.
7. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini, Turut menandatangani 2 (Dua) orang saksi yang benar-
benar mengetahui Riwayat perolehan /penguasaan/pemilikan Tanah tersebut, yaitu :

SAKSI-SAKSI :

I. Nama : Tensan / 62 Tahun

Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat/Tempat Tinggal : Dusun Medang, Desa Padang Pio,
Kecamatan Banyuke Hulu, Kabupaten Landak

2. Nama : Mesang / 46 Tahun

Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat/Tempat Tinggal : Dusun Medang, Desa Padang Pio,
Kecamatan Banyuke Hulu, Kabupaten Landak.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal / pikiran yang
sehat, dan apabila dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak benar / palsu saya bersedia dituntut
dimuka Hakim sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku baik Pidana maupun perdata.

SAKSI-SAKSI Padang Pio, 18 Februari 2018

Yang membuat pernyataan
( ……………….. )
1. TENSAN

( ……………….. ) Meterai
2. MESANG
DARWIS

Register Nomor : 593 / 02 / 2018

Tanggal : 18 Februari 2018
KEPALA DESA PADANG PIO
 ANDI

SKET LOKASI

B T

Batas-batas sebagai berikut :

a. Utara : Berbatasan dengan : Bapak Monyo

b. Timur : Berbatasan dengan : Bapak Tensan
c. Selatan : Berbatasan dengan : Ibu Mesang
d. Barat : Berbatasan dengan : Jalan Raya Darit

Register Nomor : 593 / 02 / Ag

Tanggal : 18 Februari 2018
KEPALA DESA PADANG PIO

ANDI
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN TANAH

Pada hari ini-----MINGGU-------Tanggal--------DELAPAN BELAS --------Bulan--------

FEBRUARI--------Tahun--------DUA RIBU DELAPAN BELAS--------saya yang bertugas sebagai
PENGUKUR TANAH di Dusun Medang, Desa Padang Pio, Kecamatan Banyuke Hulu, Kabupaten
Landak. Atas permintaan Sdra. Darwis dan bersama dua (2) orang saksi, melakukan pemeriksaan
lokasi sekaligus dengan batas milik yang bersangkutan yaitu Sdra. TENSAN dan Sdri. MESANG
setelah melakukan pemeriksaan lapangan. Ternyata sampai sekarang ini tanah tersebut tidak
pernah disengketakan dari pihak manapun. Letak Tanah di Dusun Medang, Desa Padang Pio,
Kecamatan Banyuke Hulu, Kabupaten Landak. Hasil Pemeriksaan kami ke lapangan menyatakan
bahwa tanah tersebut benar dikuasai oleh yang bersangkutan dan diketahui 2 (dua) orang saksi
yang berbatasan langsung dengan tanah Sdra. DARWIS.

Demikian berita acara ini kami buat dan kami berikan kepada yang besangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

SAKSI-SAKSI :

1. Nama : TENSAN / 62 Tahun

Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat/Tempat Tinggal : Dusun Medang, Desa Padang Pio, Kecamatan Banyuke Hulu,
Kabupaten Landak

2. Nama : MESANG / 46 Tahun

Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat/Tempat Tinggal : Dusun Medang, Desa Padang Pio, Kecamatan Banyuke Hulu,
Kabupaten Landak.

MENGETAHUI:
Padang Pio, 18 Februari 2018
Register Nomor : 593 / 02 / Ag Yang melakukan Pemeriksaan Lapangan
Tanggal : 18 Februari 2018
Kepala Desa Padang Pio

PITUS
ANDI (KADUS MEDANG)
 SURAT PERNYATAAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini (Ahli Waris / anak yang menyerahkan tanah)

1. Nama : MITIS
Umur : 34 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Medang Desa Padang Pio Kecamatan Banyuke Hulu
Kab. Landak.

Dengan ini menyatakan:

I. Bahwa tanah secara fisik kami kuasai sepenuhnya dan telah kami pergunakan untuk : Bangunan
Rumah Tempat Tinggal.
II. Bahwa bidang tanah Negara/Hak Milik/Hak Guna lokasi tanggal 06/08/1997. No:593/ 02 /Ag Atas
nama DARWIS sampai saat ini belum pernah dijadikan jaminan utang piutang atau diperjual belikan
dan tidak dalam keadaan sengketa.
III. Bahwa ahli waris sdr. DARWIS sebanyak 1 (SATU) orang yang namanya tersebut diatas dan
apabila ahli waris yang lain dan berhak atas tanah ini tidak dicantumkan dan tidak ikut
menandatangani surat keterangan waris ini, maka kami dari ahli waris sdr. DARWIS akan selesaikan
secara musyawarah akan tetapi bila tidak ada kesepakatan maka kami selesaikan melalui lembaga
hukum yang berlaku.
IV. Pemberi pernyataan bersedia menanggung semua akibat hukum apabila pernyataan sebagaimana
dimaksud angka I,II,dan III tidak benar (perlu), dan melepaskan segala tuntutan hukum atas
kekeliruan kami selaku ahli waris sdr. DARWIS baik secara pidana maupun perdata kepada Kantor
Pertanahan Kabupaten Landak.

SAKSI-SAKSI : Yang Membuat Pernyataan

1. Nama / umur :TENSAN /62 TH (...............) 1. MITIS

Pekerjaan :Petani/Pekebun MeteraI
Alamat :Dusun Medang Desa Padang (.......................)
Pio

:M. DIIN/41 Tahun (………….)

2. Nama / umur :Petani/Pekebun
Pekerjaan :Dusun Medang Desa Padang
Alamat Pio

MENGETAHUI :
Nomor Register :593/ /Ag Register Nomor : 593 / 02 / Ag
Tanggal :......../.........2018 Tanggal : 18 Februari 2018

Mengetahui :
CAMAT BANYUKE HULU KEPALA DESA PADANG PIO

KONYIS. SH ANDI
Pembina
NIP. 19640612198603 1 036
 SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari sdra. Bapak Darwis menerangkan
dengan sesunguhnya dengan sanggup diangkat sumpah Oleh, sdra.Alm. LAJU tempat tinggal di
Dusun Medang DESA PADANG PIO KECAMATAN BANYUKE HULU KAB.LANDAK
dengan istri Sdri. Alm. KALU yang telah melahirkan saudara-saudari:

1. MITIS

Demikian kami, selaku anak dan 1 (SATU) bersaudara satu-satu ahli waris adalah sdr DARWIS..

Yang menerangkan :

1. MITIS (.....................)

Padang Pio, 18 Februari 2018

Kepala Desa Padang Pio

ANDI

SURAT PENYERAHAN TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama/Umur : Alm Laju / 72 tahun

Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani/pekebun
Alamat : Dusun Medang Desa Padang Pio Kec. Banyuke Hulu

Menyatakan Dengan Sesungguhnya :

a. Saya benar ada menguasai /memiliki/mengarap sebidang Tanah Negara tanpa surat menyurat Tanah
kering.
Pengarapan /penguasaan/pemilikan Tanah tersebut saya serahkan kepada Sdr DARWIS DENGAN CARA
PENYERAHAN Alm. ORANG TUA LAJU
b. Diatas tanah tersebut terdapat LAHAN KOSONG
c. Letak Tanah :
Di : Karasik
Dusun : Medang
Desa : Padang Pio
Kecamatan : Banyuke Hulu
Kabupaten : Landak
Provinsi : Kalimantan Barat
d. Luas Tanah : + 600 M2
e. Batas-batas sebagai berikut :
- Utara : Berbatasan dengan : Bapak Monyo
- Timur : Berbatasan dengan : Bapak Tensan
- Selatan : Berbatasan dengan : Ibu Mesan
- Barat : Berbatasan dengan : Jalan Raya Darit
SAKSI-SAKSI :

I. Nama/Umur : TENSAN/ 62 Tahun

Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat/Tempat tinggal : Dusun Medang Desa Padang Pio Kec. Banyuke Hulu

II. Nama : MESANG / 42 Tahun

Pekerjaan : Petani/pekebun
Alamat/Tempat tinggal : Dusun Medang Desa Padang Pio Kec. Banyuke Hulu

Sebagai Saksi-saksi yang mengetahui benar yang namanya tersebut di atas yaitu: Saudara Alm. Laju ada menguasai
sebidang tanah bekas milik Negara/bekas milik adat yang mana penguasaan/pengarapan/pemilikan Tanah tersebut
diserahkan kepada Sdr DARWIS (DI SERAH KAN OLEH Alm. ORANG TUA) hingga saat ini tidak pernah
disengketakan baik mengenai batas-batas maupun kepemilikannya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan jika kemudian hari terbukti tidak
benar, maka kami bersedia dituntut di muka hakim sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Padang Pio, 18 Februari 2018

SAKSI_SAKSI Yang Menyerah Tanah

1. TENSAN ( ………………… )
6000
2. MESANG ( ………………… )
KIRIS

Mengetahui
Register Nomor : 593/ 01 /Ag
Tanggal : 18 Februari 2018
KEPALA DESA PADANG PIO
KECAMATAN BANYUKE HULU

ANDI