SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK )

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NURSANDI
NIK : 1504021004880002
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Petani/pekebun
Alamat : RT.09/3 Jebak Desa Jebak
Dengan ini menyatakan I’tikad baik, bahwa saya menguasai/memiliki sebidang tanah dengan
rincian sebagai berikut :
RT : 09
Desa : Jebak
Kecamatan : Muara Tembesi
Kabupaten : Batang Hari
Dipergunakan Untuk : Tanah Perumahan
Luas : ± 420 M²(± 42 Tumbuk)
Batas-batas Tanah Sebagai Berikut :
 Sebelah Timur Berbatasan Dengan : SITI HAWA
 Sebelah Barat Berbatasan Dengan : MAT ATENG
 Sebelah Selatan Berbatasan Dengan : SITI HAWA
 Sebelah Utara Berbatasan Dengan : JALAN BOR 8

Sebidang tanah tersebut saya peroleh dari hibah orang tua saya ibu JAINAH pada tahun
2022 yang sampai saat ini dipergunakan dan dikuasai secara terus menerus dan tidak
dibebani/menjadi tanggungan hutang serta tidak dalam sengketa, dengan saksi-saksi sebagai
berikut :
1. Nama : JOKO
Umur : Tahun
Pekerjaan : Ketua RT.09
Alamat : RT. 09/3 Desa Jebak
2. Nama : BERBIQ TOMSON PANE
Umur : Tahun
Pekerjaan : Kadus Bukit Tembesu
Alamat : RT. Dusun Bukit Tembesu Desa Jebak
Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila pernyataan ini tidak benar maka
saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Desa Jebak, 29 Juni 2022

Yang Menyatakan,
Saksi-saksi :

1. JOKO : (…………..)
2. BERBIG TOMSON PANE : (.……………) NURSANDI
Nomor Reg. : 591/ /JBK/2022
Tanggal : 29 Januari 2022

Diketahui Oleh :
Kepala Desa Jebak

A.RAHMAN
 SURAT PERNYATAAN TUA-TUA KAMPUNG DAN PIHAK BERBATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama masing – masing adalah Tua – Tua Kampung Desa Jebak Kecamatan Muara
Tembesi Kabupaten Batang Hari :
A. JOKO (Ketua RT. 09 Desa Jebak)
B. BERBIG TOMSON PANE (Kadus SENAMI Desa Jebak)
2. Nama Masing-masing adalah pihak berbatasan :
A. SITI HAWA
B. MAT ATENG

Keterangan Tanah Sebagai Berikut :

RT : 09
Desa : Jebak
Kecamatan : Muara Tembesi
Kabupaten : Batang Hari
Dipergunakan Untuk: Tanah Kebun Sawit
Luas : ± 420 M²(± 42 Tumbuk)
Batas-batas Tanah Sebagai Berikut :
 Sebelah Timur Berbatasan Dengan : SITI HAWA
 Sebelah Barat Berbatasan Dengan : MAT ATENG
 Sebelah Selatan Berbatasan Dengan : SITI HAWA
 Sebelah Utara Berbatasan Dengan : JALAN BOR 8

Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah tersebut di atas memang benar kami
ketahui milik saudari NURSANDI yang di peroleh dari hibah orang tuanya ibu Jainah pada
tahun 2022.

Menurut pengetahuan kami mengenai sebidang tanah tersebut semenjak dimiliki

saudara NURSANDI tidak ada pihak yang merasa keberatan atau mengaku memiliki
sebidang tanah tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami masing – masing
menandatangani dihadapan Kepala Desa Jebak, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Desa Jebak, 29 Juni 2022

Kami Yang Membuat Pernyataan Tua-Tua Kampung dan pihak berbatasan :
1. JOKO : (.......................)
2. BERBIG TOMSON PANE : (.....................)
3. SITI HAWA : (…………………….)
4. MAT ATENG : (......................)

Diketahui Oleh :
Kepala Desa Jebak

A.RAHMAN
 SURAT PENGAKUAN
PEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURSANDI
NIK : 1504021004880002
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT.09/3 Jebak Desa Jebak
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Mempunyai sebidang tanah yang terletak di :
RT : 09
Desa : Jebak
Kecamatan : Muara Tembesi
Kabupaten : Batang Hari
Dipergunakan Untuk: Tanah Perumahan
Luas : ± 420 M²(± 42 Tumbuk)
Batas-batas Tanah Sebagai Berikut :
 Sebelah Timur Berbatasan Dengan : SITI HAWA
 Sebelah Barat Berbatasan Dengan : MAT ATENG
 Sebelah Selatan Berbatasan Dengan : SITI HAWA
 Sebelah Utara Berbatasan Dengan : JALAN BOR 8

2. Bahwa tanah tersebut saya peroleh dari hibah orang tua saya Ibu Jainah pada tahun
2022 dan sampai saat ini tidak pernah sengketa batas dengan pihak lain
3. Bahwa tanah tersebut tidak berada dalam kawasan hutan dan tidak dibebani suatu
jaminan apapun
4. Bahwa tanah tersebut belum ada setifikatnya
5. Jika kemudian hari ternyata pernyataan ini palsu atau tidak benar, maka saya
bersedia dituntut sesuai hukum dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Desa Jebak, 29 Juni 2022

Diketahui Oleh : Yang Menyatakan,
Kepala Desa Jebak

A.RAHMAN NURSANDI
 SURAT PERNYATAAN DI BAWAH SUMPAH / JANJI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURSANDI
NIK : 1504021004880002
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT.09/3 Jebak Desa Jebak

Pada Hari Ini, Senin Tanggal dua pulah sembilan Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
(6-6-2022), Saya Dihadapan Kepala Desa Jebak Kecamatan Muara Tembesi Kabupaten
Batang Hari dengan ini mengucapkan sumpah :

“ DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH”

1. Bahwa Saya memiliki sebidang tanah dengan rincian sebagai berikut :
RT : 09
Desa : Jebak
Kecamatan : Muara Tembesi
Kabupaten : Batang Hari
Dipergunakan Untuk : Tanah Kebun Sawit
Luas : ± 420 M²(± 42 Tumbuk)
2. Bahwa tanah tersebut saya peroleh dari hibah orang tua saya Ibu Jainah sejak tahun
2022.
3. Bahwa tanah tersebut dipergunakan untuk Tanah perumahan.
4. Bahwa tanah tersebut tidak ada sengketa dengan pihak lain
5. Bahwa tanah tersebut belum ada sertifikatnya
6. Bahwa apa yang saya ucapkan tersebut di atas adalah benar, apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar maka saya sanggup dituntut di pengadilan dan saya
bersedia menerima laknat dari Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Desa Jebak, 29 Juni 2022

Diketahui Oleh : Yang Mengucapkan sumpah,
Kepala Desa Jebak

A.RAHMAN NURSANDI
 PETA BIDANG TANAH

NAMA :NURSANDI

TEMPAT : RT. 09/3 Desa Jebak

Timur : SITI HAWA

± 420 M²
Utara : JALAN Selatan : SITI
BOR 8 (± 42 Tumbuk) HAWA

Barat : MAT ATENG

Desa Jebak, 29 Juni 2022

Diketahui Oleh :
Kepala Desa Jebak

A.RAHMAN