SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAHARI
Umur : 19 TAHUN
Pekerjaan : IKUT ORANG TUA
Nomor Ktp : 1504020101890001
Alamat : Rt 04 DESA JEBAK
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik menguasai sebidang Tanah yang Terletak di :

Jalan : Desa Jebak

Rt/Rw : 07
Kecamatan : Muara Tembesi
Kabupaten : Batang Hari
Luas : ± 5 Ha
Status Tanah :
Dipergunakan Untuk : Perkebunan

Batas-batas tanah :

Sebelah Utara : Berbatas dengan USMAN BPK.

Sebelah Timur : Berbatas dengan HUTAN
Sebelah Selatan : Berbatas dengan NGADIRAN
Sebelah Barat : Berbatas dengan HUTAN

Sebidang tanah tersebut saya peroleh dari pemberian orang tua sejak tahun 2004 sampai saat ini saya
kuasai secara terus menerus tidak dibebani/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa
dengan disaksikan oleh :

1. Nama : SAINI
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT. 06 Desa Jebak
2. Nama : MADRUS
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT. 07 Desa Jebak
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab saya bersedia untuk
mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Saksi-saksi : DESA JEBAK, 27 Mei 2007

1. SAINI (__________) Yang Membuat Pernyataan

2. MADRUS (__________)
SAHARI
DIKETAHUI OLEH :
KEPALA DESA JEBAK

M. KASIM
 SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAHARI
Umur : 19 TAHUN
Pekerjaan : IKUT ORANG TUA
Alamat : RT. 04 DESA JEBAK

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya mempunyai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan : Desa Jebak
Kecamatan : Muara Tembesi
Kabupaten : Batang Hari
Berukuran Luas : ± 5 Ha

Batas-batasnya adalah sebagai berikut :

Sebelah Utara : Berbatas dengan USMAN BPK.
Sebelah Timur : Berbatas dengan HUTAN
Sebelah Selatan : Berbatas dengan NGADIRAN
Sebelah Barat : Berbatas dengan HUTAN

2. Bahwa tanah tersebut tidak pernah sengketa dengan pihak lain.

3. Bahwa tanah tersebut tidak menjadi jaminan apapun.
4. Bahwa tanah tersebut belum ada sertifikatnya.
5. Riwayat asal-usul tanah tersebut : adalah hasil Pemberian Orang Tua.
6. Jika kemudian hari ternyata saya ini palsu atau tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hakim
sesuai dengan Peraturan dan Hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai
bahan dan persyaratan dalam pengajuan Hak atas Tanah.

DESA JEBAK, 27 Mei 2007

Yang Membuat Pernyataan

SAHARI

Diketahui Oleh :
Kepala Desa Jebak

M, K A S I M
 SURAT PERNYATAAN DI BAWAH SUMPAH/JANJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAHARI
Umur : 19 TAHUN
Pekerjaan : IKUT ORANG TUA
Alamat : RT. 04 DESA JEBAK

Pada hari ini Minggu Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tujuh. Saya
dihadapan Kepala Desa Jebak Kecamatan Muara Tembesi Kabupaten Batang Hari, dengan ini saya
mengucapkan Sumpah/Janji sebahai berikut :

“ DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH ”

1. Bahwa saya mempunyai sebidang tanah yang di peroleh / dikuasai sejak tahun 2007 yang
berukuran 5 Ha, yang terletak di :
Jalan : Desa Jebak
RT/RW : 07
Kecamatan : Muara Tembesi
Kabupaten : Batang Hari

2. Bahwa saya memperoleh/menguasai tanah tersebut berdasarkan : Pemberian Dari Orang Tua
Saya Yang Bernama Bpk Usman.
3. Bahwa tanah tersebut sampai saat ini saya usahakan/kuasai dan dipelihara dengan baik.
4. Bahwa tanah tersebut tidak sengketa dengan pihak lain.
5. Bahwa tanah tersebut tidak/belum mempunyai sertifikat.
6. Bahwa apa yang saya ucapkan tersebut diatas adalah benar dan apabila ternyata pernyataan ini
tidak benar saya sanggup dituntut di Pengadilan dan saya bersedia menerima LAKNAT DARI
TUHAN YANG MAHA ESA.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapapun.

SUMPAH INI DIUCAPKAN DIHADAPAN DESA JEBAK, 27 MEI 2007

KEPALA DESA JEBAK YANG MENGUCAPKAN SUMPAH

SAHARI
M. K A S I M
 PETA LOKASI TANAH

Kepunyaan : SAHARI
Terletak Di Desa : RT 07
Desa : Jebak
Kecamatan : Muara Tembesi
Kabupaten : Batang Hari

Utara : USMAN Bpk

U (200 M)

200 M

TIMUR : HUTAN 250 M 250 M BARAT : HUTAN

(250 M) (250 M)
5 Ha

200 M

Selatan : NGADIRAN

( 200 M)

DIKETAHUI OLEH :
KEPALA DESA JEBAK

M. K A S I M