Sku, Sporadik

PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
KECAMATAN KOTA AGUNG

DESA BINTUHAN
Alamat : Desa Bintuhan, Kec.Kota Agung, Kab.Lahat kode pos 31462
SURAT KETERANGAN USAHA

NOMOR : / / / / 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bintuhan Kecamatan Kota Agung
Kabupaten Lahat dengan ini menerangkan :
Nama : Jonsi Priawan B
NIK / No e-KTP : 1604072406720002
Tempat Tanggal Lahir : Bintuhan, 24 Juni 1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Desa Bintuhan Kecamatan Kota Agung Kab. Lahat
Memang benar bahwa orang tersebut di atas adalah warga Desa Bintuhan Kecamatan
Kota Agung Kabupaten Lahat dan berdasarkan pantauan kami memang benar nama tersebut di
atas memiliki usaha sejak tahun 2006
Jenis usaha :
1. Kebun Kopi
2. Kebun Karet
3. Sawah
Dan usaha tersebut masih berjalan dengan lancar sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan usaha ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.
Bintuhan, Oktober 2023

Kepala Desa Bintuhan
M. Agustiansyah
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN
FISIK BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : 1604072406720002
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di :
Jalan :-
Rt/Rw/Dusun :-
Desa / Kelurahan : Bintuhan
Kecamatan : Kota Agung
Kabupaten / Kota : Lahat
Provinsi : Sumatera Selatan
NIB :-
Status tanah : Hak milik
Dipegunakan untuk : Kebun karet
Luas tanah : 1 hektar
Batas-batas tanah :
 Sebelah Utara : Berbatasan dengan kebun Densi
 Sebelah Timur : Berbatasan dengan Jalan Setapak
 Sebelah Selatan : Berbatasan dengan kebu Densi
 Sebelah Barat : Berbatasan dengan kebun Herjalamsyah
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Hasil Warisan Orang Tua Sejak Tahun 1995
sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan atau menjadikan jaminan suatu
hutang dan tidak dalam sengketa, yang disaksikan oleh dua orang saksi dan diketahui Kepala
Desa Bintuhan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan
saya bersedia untuk mengangkat sumpah apabila diperlukan. Apabila pernyataan ini tidak benar,
saya bersedia dituntut dihadapan pihak yang berwenang.
1. Nama : Herjalamsyah
Pekerjaan : Petani
2. Nama : Densi
Pekerjaan : Petani
Saksi-Saksi Bintuhan, Oktober 2023

1. Herjalamsyah (............................) Yang Membuat Pernyataan
2. Densi (............................)
Jonsi Priawan B
Mengetahui / Dibenarkan
Pada Tanggal : Oktober 2023
Nomor :....................................................
M. Agustiansyah
SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

NIK :1604072406720002
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bahwa benar saya mempunyai / menguasai sebidang tanah kebun karet dengan ukuran 1
hektar yang terletak di :
Kabupaten : Lahat
2. Tanah tersebut sampai saat ini tidak dijaminkan atau dialihkan dengan cara apapun
kepada pihak lain.
3. Bahwa tanah tersebut tidak terkena suatu sitaan atau tersangkut dalam perkara / sengketa
dengan pihak-pihak lain baik di pengadilan maupun di luar pengadilan.
4. Bahwa tanah tersebut bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi.
5. Bahwa apabila kemudian hari terdapat tuntutan/gugatan/sanggahan dari pihak lain, maka
saya akan menyelesaikan permasalahan tersebut dengan tidak melibatkan pihak lain
termasuk Kantor Pertanahan Nasional Kabupaten Lahat.
6. Penguasaan tanah tersebut sepenuhnya merupakan tanggung jawab saya pribadi tanpa
melibatkan pihak-pihak lain atau instansi lain.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan benar secara sadar tanpa dipengaruhi oleh pihak
lain serta dibuat di atas kertas bermaterai cukup. Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
Bintuhan, Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan
Jonsi Priawan B
SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN HAK
(SPPH)

NIK : 1604072406720002
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Bahwa saya mempunyai / mengusahakan sebidang tanah yang terletak di :
Desa Bintuhan Kecamatan Kota Agung.
Jalan :-
Rt/Rw/Dusun :-
Kabupaten / Kota : Lahat
NIB :-
Status tanah : Hak milik
Dipegunakan untuk : Kebun karet
Luas tanah : 1 hektar
Batas-batas tanah :
 Sebelah Utara : Berbatasan dengan kebun Densi
 Sebelah Timur : Berbatasan dengan Jalan Setapak
 Sebelah Selatan : Berbatasan dengan kebu Densi
 Sebelah Barat : Berbatasan dengan kebun Herjalamsyah
2. Bidang tanah tersebut belum pernah didaftarkan pada kantor Pertanahan Lahat dan atau belum
pernah dibuatkan sertifikatnya.
3. Bahwa tanah tersebut bukan tanah adat dan bukan pembagian harta.
4. Bahwa bidang tanah tersebut sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus tidak
dialihkan / menjadi jaminan suatu hutang serta tidak dalam sengketa dengan pihak manapun,
dan saya bertanggung jawab secara pribadi.
Demikianlah Surat Pernyataan Pengakuan Hak ini saya buat dengan sebenarnya dan dibenarkan
oleh saksi-saksi yang mengetahui riwayat serta keadaan tanah tersebut dan saya berani dituntut
dipengadilan baik menurut perkara maupun pidana apabila pernyataan ini tidak benar.
Saksi-Saksi Bintuhan, Oktober 2023

1. Herjalamsyah (............................) Yang Membuat Pernyataan
2. Densi (............................)
Jonsi Priawan B
Mengetahui / Dibenarkan
Pada Tanggal : Oktober 2023
Nomor :....................................................
M. Agustiansyah

Sku, Sporadik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sku, Sporadik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

KECAMATAN KOTA AGUNG

SURAT KETERANGAN USAHA

Bintuhan, Oktober 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Saksi-Saksi Bintuhan, Oktober 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Bintuhan, Oktober 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Saksi-Saksi Bintuhan, Oktober 2023

Anda mungkin juga menyukai