SURAT PERNYATAAN TANAH

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : RACHMADDIN
Tempat Tanggal Lahir : Nanga Pinoh, 07 Oktober 1959
Pekerjaan : Pensiunan PNS
NIK : 6105010710590004
Alamat : BTN Cipta Mandiri 2 Blok D1
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar ada menguasai/memiliki sebidang tanah
garapan/pertanian dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak tanah : Jalan Sintang-Pontianak (KM) 4 di depan KOMPI Markas Kabupaten Sintang
2. Luas : 1.500 M2
3. Batas-batas :
Utara : Rencana Jalan Asto Griya
Timur : Aris Budiman
Selatan : Sanusi Basuni
Barat : Sanusi Basuni

4. Riwayat penguasaan/kepemilikan tanah :

Tanah seluas 1.500 M2 yang terletak di Jalan Sintang-Pontianak (KM) 4 di depan KOMPI
Markas Kabupaten Sintang dikuasai oleh SUSANTO Sejak tahun 1995;
Kemudian pada tahun 2002 tanah seluas 1.500 M 2 tersebut dihibahkan kepada saya (Surat
Hibah Terlampir).
5. Bahwa tanah tersebut secara fisik saya kuasai sepenuhnya dan telah saya
pergunakan/usahakan untuk pertanian.
6. Bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa dengan pihak lain, baik sengketa dengan pihak
subjek pemegang maupun objek hak, tanda-tanda batas dan tanaman yang ada di tanah
tersebut.
7. Bahwa atas tanah tersebut sampai tanggal pernyataan ini tidak dikenakan sitaan, tidak
tersangkut sebagai tanggungan sesuatu piutang atau tidak dibebani dengan beban-beban
lain.
8. Bahwa surat-surat yang saya lampirkan untuk pernyataan permohonan ini adalah benar atau
sah adanya, apabila dikemudian hari ternyata surat-surat tersebut tidak benar, saya bersedia
dituntut di pengadilan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
9. Bahwa pernyataan ini dikuatkan oleh 2 (dua) orang saksi yang benar-benar mengetahui
Riwayat perolehan/pemilikan tanah tersebut.
1. Nama : Aris Budiman
Tempat, Tanggal Lahir : Magelang, 04/05/1978
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. MT. Haryono RT 005/001 Kel. Sengkuang Kec. Sintang.

2. Nama : Mas Hanisyah

Tempat, Tanggal Lahir : Sintang, 17/07/1953
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Cik Ditiro No. 10A RT 010/003 Kel. Kapuas Kanan Hulu
Kec. Sintang.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan akal pikiran
yang sehat dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/palsu untuk itu saya
bersedia dituntut dimuka Hakim secara Pidana.

Sintang, 24 Juli 2023

Yang membuat Pernyataan

RACHMADDIN
Saksi-saksi :

1. Aris Budiman (………………………………………….)

2. Mas Hanisyah (………………………………………….)

Registrasi Nomor :
Tanggal :

DIKETAHUI,
LURAH SENGKUANG

SUGENG, S.Sos
Penata TK I
NIP. 19670123 199103 1 006