Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing pihak menyatakan bahwa.
I. Disebut sebagai pihak pertama( yang menghibahkan) Nama : Sihajono Manurung Jenis Kelamin : Laki-Laki Tempat Tanggal Lahir : Cicurug (Jawa Barat), 9 Juli 1957 Nomor KTP : 1271020907570001 Warga Negara : Indonesia Pekerjaan : Pensiunan PLN Alamat : Jl. Sei Berantas 40 Dengan ini benar mempunyai sebidang tanah berupa TANAH Pekarang Hak milik atas nama Siharjono Manurung Dengan nomor hak milik sertifikat No. 332 seluas 194 m2 dan juga bangunan permanen seluas kurang lebih 125 m2 terletak di Jl. Binjai Km 10 No 71 Desa Paya Geli Kec Sunggal dengan batas-batas sebagai berikut: Sebelah Utara Berbatasan dengan : Jl. Binjai Sebelah Timur berbatasan dengan : M. Husin Sovana Sebelah Selatan berbatasan dengan : Sinuraya Sebelah Barat berbatasan dengan : T. Br. Sitorus Tanah tersebut pada tahun 2023 saya hibahkan dengan seikhlas hati nurani kepada: II. Disebut sebagai pihak kedua (yang menerima hibah) 1) Nama : Simon Toman Panusunan Manurung Jenis Kelamin : Laki-Laki Tempat Tanggal Lahir : Medan, 02 Agustus 1988 Nomor KTP : 1271020208880001 Warganegara : Indonesia Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jl. Central Karawaci Jl. Raya Binong Blok C No. 14
III. Dengan perjanjian sebagai berikut:
1. Setelah tanah tersebut dihibahkan,tanah dimaksud menjadi milik pihak kedua dan dari pihak pertama tidak akan mengugat atau menarik kembali 2. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat sengketa atas tanah tersebut, pihak pertama bersedia dan bertanggung jawab menyelesaikan baik secara kekeluargaan atau secara hokum yang berlaku 3. Surat menyurat selanjutnya akan diurus dan dibiayai oleh pihak kedua dihadapan PPAT Kecamatan Setempat Demikian Surat Pernyataan Hibah Tanah ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar semua Pihak maklum.