Kepada Yth.

Kepala Badan Pendapatan Daerah Kab. Luwu

Jln. Jend. Sudirman No.1 (Komp. Perkantoran Pemkab Luwu)
Belopa

Lamp : 1 (satu) set

Perihal : Permohonan Pendaftaran Baru
Objek/Subjek PBB Tahun 2024

Sehubungan dengan tanah dan bangunan*) kami yang belum terdaftar

sebagai objek PBB maka dengan ini kami mohon kiranya dapat didaftarkan
sebagai objek PBB dengan rincian data:

Nama Wajib Pajak : ARBY

Alamat : Dusun Kombong Desa Tiromanda
Kec. Bua Kab. Luwu
NO. HP : 085 242 893 380
Letak Objek Pajak : Dusun Kombong Desa Tiromanda
Kec. Bua Kab. Luwu
Luas Tanah : 2.659,75m2
Luas Bangunan : .- m2

Untuk kelengkapan dan proses lebih lanjut bersama ini kami sertakan :
1. Foto copy KTP, Kartu Keluarga atau identitas lainnya.....*)
2. SPOP dan LSPOP
3. Foto Copy salah satu surat tanah dan bangunan
4. Fc. SPPT Tetangga
5. Map Kuning

Demikian atas perhatiannya, segala proses hukum sebagai akibat permohonan

ini menjadi tanggung jawab kami yang bertanda tangan, terima kasih.

Belopa,.........................2024
Nomor : 002/SP-PBB/DT/I/2024

Pemohon Kepala Desa Tiromanda

Materai 10.000

ARBI Drs. IDRIS P. SYARIF

Mengetahui
Camat Bua

H. MUH. SATTI ABDUL LATIEF., S. Sos

Nip. 19751025 200701 1 028
 SURAT PERNYATAAN TANAH GARAPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARBY
Umur : 93 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Dusun Kombong Desa Tiromanda
Kec. Bua Kab. Luwu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya memiliki dan menggarap sebidang

tanah Negara berupa kebun yang terletak di Dusun Kombong Desa Tiromanda
Kecamatan Bua Kabupaten Luwu.

Adapun batas-batas tanah tersebut adalah sebagai berikut :

Sebelah Utara : Tanah Milik Alm. H. Gaji (Rabiah)
Sebelah Timur : Tanah Milik Kampus IAIN
Sebelah Selatan : Tanah Milik Laisi
Sebelah Barat : Tanah Milik Alm. H. Gaji (Rabiah) dan Masni

Tanah tersebut saya garap sejak tahun 1967 sampai sekarang dan
sebelumnya riwayat penggunaan tanah tersebut, sebagai berikut :
 Tanah yang saya peroleh pada saat itu berupa hutan rawa, didalamnya
banyak tumbuhan liar seperti rotan, pohon Darona, semak belukar dan
masih banyak lagi tumbuhan liar lainnya.
Hingga saat ini masih tetap saya kuasai dan pergunakan untuk sawah dan
tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun dan
tidak ada kepentingan pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila pernyataan ini tidak benar, saya bertanggung jawab atas segala
tuntutan dihadapan pihak berwajib dan bersedia dikenakan sanksi sesuai
hukum yang berlaku.
 Tiromanda, 16 Januari 2024
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

ARBI

Dengan Saksi – Saksi :

1. IDING (Kepala Dusun Kombong) 1. ...................
2. IDRIS 2. ..................

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

Mengetahui, Mengetahui,
CAMAT BUA Kepala Desa Tiromanda

H. MUH. SATTI ABDUL LATIEF., S. Sos Drs. IDRIS P. SYARIF

NIP : 19751025 200701 1 028