PEMERINTAHAN KABUPATEN DHARMASRAYA

KECAMATAN TIMPEH
NAGARI TABEK

Jl. Flamboyan, Nagari Tabek, Kecamatan Timpeh Telp. : 085263973473 Kode Pos : 27674

SURAT KETERANGAN

Nomor : 140/528/PEMNAG/VI-2022

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Wali Nagari Tabek Kecamatan Timpeh Kabupaten Dharmasraya, setelah mengadakan pemeriksaan
setempat dengan teliti, maka kami dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di :

Jalan / Jorong : Tabek Jaya

Nagari : Tabek
Kecamatan : Timpeh
Kabupaten : Dharmasraya
Seluas : ±2 Ha
Penggunaan Tanah : Sosok

Adalah benar milik/dikuasai oleh :

Nama : HENDRI
NIK : 1310040707840007
Suku : Malayu
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jorong Pinang Jaya, Nagari Tabek, Kecamatan Timpeh
Kabupaten Dharmasraya

Sesuai dengan surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah yang bersangkutan tanggal 24 Juni 2022
dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : Hutan

Sebelah Timur : Nur
Sebelah Barat : Hutan
Sebelah Selatan : Hutan

Bahwa tanah tersebut diatas sampai saat ini tetap dikuasai oleh yang bersangkutan dan tanah
yang dimaksud sepanjang sepengetahuan kami tidak ada pihak lain yang berhak atau menguasai kecuali
nama tersebut di atas serta tidak dalam keadaan sengketa atau dipersengketakan oleh pihak lain.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tabek, 24 Juni 2022

Wali Nagari Tabek

SYAFRIAL, S.Sos
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
(Milik Perorangan / Anggota Kaum)

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : HENDRI
NIK : 1310040707840007
Suku : Malayu
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jorong Pinang Jaya, Nagari Tabek, Kecamatan Timpeh
Kabupaten Dharmasraya

Dengan ini menyatakan bahwa saya / kami dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah milik adat yang
terletak di :
Jalan / Jorong : Tabek Jaya
Nagari : Tabek
Kecamatan : Timpeh
Kabupaten : Dharmasraya
Seluas : ± 2 Ha
Penggunaan Tanah : Sosok

Batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : Hutan
Sebelah Timur : Nur
Sebelah Barat : Hutan
Sebelah Selatan : Hutan

Bahwa tanah tersebut merupakan tanah milik kaum secara turun menurun yang saya/kami peroleh berdasarkan
kesepakatan/persetujuan kaum tanggal 24 Juni 2022 yang sampai saat ini tetap saya/kami kuasai, tidak
dijadikan/menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa.

Dengan ini dibenarkan dengan saksi-saksi :

1. Nama : MAHMUD 2. Nama : AHMADI

Umur : 51 Tahun Umur : 42 Tahun
Suku : Malayu Suku : Malayu
Alamat : Jorong Pinang Jaya, Nagari Tabek Alamat : Jorong Pinang Jaya, Nagari Tabek

Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya/kami bersedia dituntut dihadapan yang berwenang baik perdata
maupun pidana.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab serta bersedia mengangkat sumpah apabila
diperlukan.

Disetujui oleh : Tabek, 24 Juni 2022

Mamak Kepala Waris/Penghulu Suku Yang Menyatakan,

HARIAN DT. PADUKO MAJO HENDRI

Saksi-saksi

1. MAHMUD ( ) 2. AHMADI ( )

Mengetahui : Dibenarkan Oleh :

Wali Nagari Tabek Ketua KAN Tabek Panyubarangan

SYAFRIAL, S.Sos SULAIMAN DT. MANDARO

 SURAT PERNYATAAN BATAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HENDRI
NIK : 1310040707840007
Suku : Malayu
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jorong Pinang Jaya, Nagari Tabek, Kecamatan Timpeh
Kabupaten Dharmasraya

Selaku pemohon dan pemilik tanah yang terletak di :

Jalan / Jorong : Tabek Jaya

Nagari : Tabek
Kecamatan : Timpeh
Kabupaten : Dharmasraya
Seluas : ± 2 Ha
Penggunaan Tanah : Sosok

Menyatakan bahwa :
1. Atas sebidang tanah tersebut telah dipasang tanda-tanda batasnya sebanyak 4 (empat) buah dan
telah mendapat persetujuan dari batas sepadan.
2. Tanda batas tersebut dari kayu.
3. Atas sebidang tanah tersebut sampai saat ini belum diperjual belikan dan tidak dalam sengketa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan dan pengukuran kepada perwakilan
Kantor Pertanahan Kabupaten Dharmasraya.

Tabek, 24 Juni 2022

Saya yang membuat pernyataan,

HENDRI
 SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN/PERSETUJUAN KAUM

Kami/saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HARIAN DT. PADUKO MAJO
Umur : 64 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Suku : Malayu
Nomor KTP : 1310040107540084
Alamat : Jorong Pinang Jaya, Nagari Tabek, Kecamatan Timpeh.
Selaku Ninik Mamak Kepala Waris dalam Kaum beserta anggota kaum:
No. Nama Umur (Thn) Kelamin Pekerjaan Alamat
1 Suna (alm) - - - -
2 Harian 57 Tahun L Tani Jorong Pinang Jaya
3 Igus 34 Tahun P IRT Jorong Tabek Jaya
4 Hendri 38 Tahun L Tani Jorong Pinang Jaya

Sesuai dengan Ranji Kaum tanggal 24 Juni 2022 sebagaimana terlampir, dengan ini menyatakan bahwa Tanah
Milik Adat yang kami peroleh secara turun temurun, terletak di:

Jalan / Jorong : Tabek Jaya

Nagari : Tabek
Kecamatan : Timpeh
Kabupaten : Dharmasraya
Seluas : ± 2 Ha
Penggunaan Tanah : Sosok

Batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : Hutan
Sebelah Timur : Nur
Sebelah Barat : Hutan
Sebelah Selatan : Hutan

Kami setuju tanah tersebut dibagikan/disertifikatkan atas nama anggota kaum kami:
Nama : HENDRI
NIK : 1310040707840007
Suku : Malayu
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jorong Pinang Jaya, Nagari Tabek, Kecamatan Timpeh
Kabupaten Dharmasraya

Apabila ternyata pernyataan/persetujuan kaum ini tidak benar, Kami juga bersedia dituntut di hadapan yang
berwenang baik perdata maupun pidana.
Demikian surat pernyataan/persetujuan ini Kami buat dengan penuh tanggung jawab dan bersedia mengangkat
sumpah bila diperlukan.
Tabek, 24 Juni 2022

Disetujui Oleh Ahli Waris :

1. Suna (alm) ( )

2. Harian ( )

3. Igus ( )

4. Hendri ( )

Dibenarkan Oleh Penghulu Suku

( HARIAN DT. PADUKO MAJO )

 SILSILAH KETURUNAN MENURUT ADAT MINANG KABAU (RANJI)

Nama : HARIAN DT. PADUKO MAJO

Umur : 64 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Suku : Malayu
Nomor KTP : 1310040107540084
Alamat : Jorong Pinang Jaya, Nagari Tabek, Kecamatan Timpeh.

Adalah selaku Ninik Mamak Kepala Waris dengan ini menyajikan ranji keturunan:

NIAK KAIK

TIMOLAN (ALM)

TIMBUN (ALM)

PALIAGO DT. PADUKO MAJO SITI ZAENAB (ALM)

TIMOYAN (ALM)

HILA (ALM)

HARIAN DT. PADUKO MAJO SUNA (ALM)

1. SUDIR
HENDRI
2. GUSRIYANTI

Tabek, 24 Juni 2022

Mamak Kepala Waris Dalam Kaum

( HARIAN DT. PADUKO MAJO )

Ketua Kerapatan Adat Nagari Penghulu Suku Malayu

( SULAIMAN DT. MANDARO ) (HARIAN DT. PADUKO MAJO)