PEMERINTAH DESA BANJARSARI

KECAMATAN KENDAWANGAN
KABUPATEN KETAPNG
Jln.Pangeran Adi No.109 Kode Pos 78862 No Kode Desa 61.04.04.2002

SURAT KETERANGAN
Nomor : 593.2 / / PEM

Kepala Desa Banjarsari Kecamatan Kendawangan Kabupaten Ketapang, Maka dengan ini
menerangkan bahwa :

1. Nama : JUEANDA
Tempat Tanggal Lahir : Kendawangan, 06-04-1984.
Kewarnegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Banjar Sari Barat
Benar menguasai / memiliki sebidang tanah yang terletak di :
Rt / Dusun : Lanjut
Desa : Banjarsari
Kecamatan : Kendawangan
Kabupaten : Ketapang

2. Ukuran Tanah : Panjang : 500 M

Lebar : 170 M
Luas : 85.000 M2

3. Dengan Batas - batasnya

Utara : Berbatas dengan Tanah MORKANI
Selatan : Berbatas dengan Jalan
Timur : Berbatas dengan Tanah RAILI
Barat : Berbatas dengan Tanah ERWANDI

4. Dipergunakan Untuk : Lahan Perkebunan.

5. Riwayat Asal Usul : didapat dari menggarap Tanah Negara/Sendiri.

6. Lain – lain :
a. Sepengetahuan kami Tanah tersebut tidak dalam sangketa, tidak terdapat kuburan dan
tidak dianggap keramat oleh penduduk setempat.
b. Surat Keterangan ini bukan merupakan bukti has atas Tanah.
c. Tanah tersebut tidak bertentangan dengan kepentingan umum dan Negara.
d. Apabila dikemudian hari ada gugatan dari pihak lain,menjadi tanggung jawab pemohon.
e. Apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan dilapangan akan
diadakan perbaikan / percabutan sebagaimana mestinya.
f. Surat Keterangan ini tidak berlaku apabila selama 2 tahun berturut-turut tidak digarap /
diusahakan sejak tanggal Surat Keterangan ini dikeluarkan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat diperguakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Nomor : 593.2 / / IV / PEM Dibuat di : Desa Banjarsari
Tanggal : 2017 Pada Tanggal : 25 April 2017
CAMAT KENDAWANGAN KEPALA DESA BANJARSARI

Drs, H. ASDEWI ERYANTO.H

NIP.19660116 199303 1 007
 PERNYATAAN TANAH
Yang bertandatangan di bawahini:

1. NamaLengkap : JUEANDA
2. JenisKelamin : Laki-laki
3. Tempat tanggal lahir : Kendawangan, 06-04-1984.
4. Kewarganegaraan : Indonesia.
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Alamat : Dusun Banjar Sari Barat

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki / menguasai sebidang Tanah
Perkebunan yang terletak di Dusun Lanjut Desa Banjarsari Kecamatan Kendawangan Kabupaten
Ketapang.

Denganukuran Panjang : 500 M

Lebar : 170 M
Luas : 85.000 M2

DenganBatas- batassebagaiberikut
Utara : Berbatas dengan Tanah MORKANI
Selatan : Berbatas dengan Jalan
Timur : Berbatas dengan Tanah RAILI
Barat : Berbatas dengan Tanah ERWANDI

Dan untuk memperkuat Surat Pernyataan saya ini, maka saya ikutkan dua orang saksi yang benar-
benar mengetahui asal usul tanah tersebut :

1. Nama/Umur : RAILI / 41
Alamat : Desa Kendawangan Kanan
2. Nama/Umur : KARDIANSYAH / 37
Alamat :Desa Banjarsari.

Riwayat asal – usul tanah : didapat dari menggarap Tanah Negara/Sendiri.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan andaikata surat pernyataan
ini tidak benar saya siap bertanggung jawab sesuai dengan Undang-undang dan Peraturan yang
berlaku dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendawangan , 25 April 2017

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

JUEANDA
Saksi-saksi :

1. RAILI...................... 2. PENDI ...................... 3. MORKANI ....................

4. KARDIANSYAH......................

MENGETAHUI
KEPALA DESA BANJARSARI

ERYANTO. H
 SURAT PENGANTAR KETERANGAN TANAH

Yang bertandatangan di bawahini:

1. NamaLengkap : JUEANDA
2. JenisKelamin : Laki-laki
3. Tempat tanggal lahir : Kendawangan, 06-04-1984.
4. Kewarganegaraan : Indonesia.
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Alamat : Dusun Banjar Sari Barat

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki/menguasai sebidang Tanah
Perkebunan yang terletak di Dusun Lanjut Desa Banjarsari Kecamatan Kendawangan Kabupaten
Ketapang.

Denganukuran Panjang : 500 M

Lebar : 170 M
Luas : 85.000 M2

DenganBatas- batassebagaiberikut
Utara : Berbatas dengan Tanah MORKANI
Selatan : Berbatas dengan Jalan
Timur : Berbatas dengan Tanah RAILI
Barat : Berbatas dengan Tanah ERWANDI

Riwayatasal – usultanah:didapat dari menggarap Tanah Negara/Sendiri.

Demikianlah Surat Pengantar ini di buat dengan sebenar-benarnya, dan andaikata surat
pengantar ini tidak benar saya siap bertanggung jawab sesuai dengan Undang-undang dan
Peraturan yang berlaku dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : Kendawangan
PADA TANGGAL : 25 April 2017
KEPALA DUSUN LANJUT

Saksi – saksi : ERWANDI

1. RAILI ...................... 2. PENDI ...................... 3. MORKANI ....................

4. KARDIANSYAH ......................
 SKET LOKASI TANAH

Utara
Tanah MORKANI

L ; 120 M

Barat P : 500 M Timur

Tanah KAR P : 500 M Tanah RELLI

L ; 120 M

Selatan
JALAN

PENUNJUK BATAS :

- ERWANDI

Kendawangan, 25April 2017

KEPALA DESA BANJARSARI

ERYANTO.H