SURAT PERNYATAAN

PENGUASAAN FISIK SEBIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHROHID
Tempat Tgl Lahir : 65 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Pmk. Simpang Tanjar Pekon Sukanegara Kecamatan Ngambur
Kabupaten Pesisir Barat

Dengan ini menyatakan saya dengan I’tikad baik telah menguasai sebidang Tanah yang terletak di :

Pemangku   : Way Andop Kabupaten : Pesisir Barat

Desa/ Pekon : Marang Status Tanah : Hak Milik
Kecamatan : Pesisir Selatan Luas Tanah : 20 x 110 M2

Batas-Batas tanah, sebelah :

Utara : Tambak Timur : Jalan
Selatan : Iwan Barat : Kasmin

Sebidang tanah tersebut saya peroleh dari TAMBAK dengan dasar Jual Beli tertanggal 06 Mei 2006 yang
sampai saat ini secara terus menerus dan dipergunakan untuk Perkarangan , serta tidak dijadikan jaminan
hutang, tidak dalam sengketa, dan tidak pernah digugat/dipermasalahkan pihak lain, belum bersertifikat dan
tidak berada dalam hutan kawasan dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Sodikin Umur : 40 Tahun

Pekerjaan : Tani Alamat : Way Andop Pekon Marang

2. Nama : Kuswandi Tgl lahir : Sumber Agung, 01-01-1983

Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Pekon Sumber Agung Kecamatan Ngambur

Riwayat penguasaan tanah sebagai berikut :

a. Semula kepunyaan : NAIMAH
b. Pada Tanggal : 03 Februari 2020 kepunyaan MAT KURNIAWAN
c. Beralih kepada pemohon berdasarkan : Surat Hibah
Yang dikuasai sampai saat ini

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. Apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pejabat yang berenang dan menerima sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku.

Saksi-Saksi :

1. ZAIDI (…………….) Sumber Agung, 03 Februari 2020

Yang membuat pernyataan

2. KUSWANDI (……………)

3. ARSAN EFENDI (……………)

MAT KURNIAWAN

Nomor :
Tanggal :
Mengetahui dan membenarkan
PERATIN PEKON MARANG
 HERI SAPUTRA

SKET TANAH

Nama Pemilik : AZID BAHTIAR

Alamat : Pekon Sumber Agung

Luas Tanah : 1850 M2

Letak Tanah : Pemangku Sumber Rahayu Pekon Negeri Ratu Ngambur Kec. Ngambur

Darul, Mat Yunus, Yitno

B T Darli, Duan Abdul Sukur

Jalan SP. 2

Mengetahui, Sumber Agung, 29 Nopember 2017

Peratin Pekon Sumber Agung Pemilik Tanah

WAWAN SORI AZID BAHTIAR