Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

KECAMATAN PESISIR SELATAN


PEKON BANGUN NEGARA

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA


Nomor :
Yang bertandatangan dibawah ini Peratin Pekon Bangun Negara Kec. Pesisir Barat Kabupaten
Pesisir Barat, menerangkan bahwa:

Nama Orang Tua/Wali : WAWAN SETIAWAN


Tempat Tanggal Lahir : Jawa Barat, 05-01-1961
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sumber Sari II Pekon Bangun Negara Kecamatan Pesisir Selatan
Kabupaten Pesisir Barat
Adalah Orang Tua/Wali dari :
Nama Orang Tua/Wali : AGI GESTI
Tempat Tanggal Lahir : Kerbang Tinggi, 17-09-2000
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Sumber Sari II Pekon Bangun Negara Kecamatan Pesisir Selatan
Kabupaten Pesisir Barat

Adalah benar menurut data pekon bahwa orang yang bersangkutan tersebut diatas bekerja sebagai
petani dengan penghasilan rata-rata perbulan Rp. 500.000,-

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan


seperlunya.

Bangun Negara, 9 Desember 2020


Peratin Pekon Bangun Negara

OHPIR PATIRIN
PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
KECAMATAN PESISIR SELATAN
PEKON BANGUN NEGARA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Peratin Pekon Bangun Negara Kecamatan Pesisir Selatan
Kabupaten Pesisir Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

Nama Orang Tua/Wali : WAWAN SETIAWAN


Tempat Tanggal Lahir : Jawa Barat, 05-01-1961
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sumber Sari II Pekon Bangun Negara Kecamatan Pesisir Selatan
Kabupaten Pesisir Barat
Adalah Orang Tua/Wali dari :
Nama Orang Tua/Wali : AGI GESTI
Tempat Tanggal Lahir : Kerbang Tinggi, Kerbang Tinggi, 17-09-2000
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Sumber Sari II Pekon Bangun Negara Kecamatan Pesisir Selatan
Kabupaten Pesisir Barat

Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah benar warga Pekon Bangun Negara Kecamatan
Pesisir Selatan Kabupaten Pesisir Barat, dan benar-benar tergolong kurang mampu.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanr-benarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Bangun Negara, 9 Desember 2020


Peratin Pekon Bangun Negara

OHPIR PATIRIN

Anda mungkin juga menyukai