PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

KECAMATAN KARYA PENGGAWA

PEKON PENENGAHAN

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 470/ /VI.08.07/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Peratin Pekon Penengahan Kecamatan Karya Penggawa
Kabupaten Pesisir Barat menerangkan bahwa :

Photo Ukuran Nama :

3x4 cm Nik :
Ayah Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat : Pekon Penengahan Kecamatan Karya Penggawa
: Kabupaten Pesisir Barat.
Photo Ukuran Nama :
3x4 cm Nik :
Ibu Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat : Pekon Penengahan Kecamatan Karya Penggawa
: Kabupaten Pesisir Barat
Photo Ukuran Nama :
3x4 cm Nik :
Anak Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat : Pekon Penengahan Kecamatan Karya Penggawa
: Kabupaten Pesisir Barat

Setelah dilakukan pengamatan dan penelitian kami terhadap yang bersangkutan, bahwa yang
namanya tersebut diatas sampai dengan dikeluarkan Surat Keterangan Bersih Diri (SKBD) ini,
yang bersangkutan dinyatakan :
1. Berkelakuan baik dan belum pernah tersangkut perkara hukum.
2. Tidak peranah terlibat langsung maupun tidak langsung atau gerakan yang bersangkutan
dengan pancasila danorganisasi terlarang (OT).
surat keterangan bersih diri (SKBD) ini diberkan untuk melengkapi administrasi (Mendaftar
calon anggota TNI-AD/TNI-AU/TNI-AL/Isteri anggota TNI/Keperluan Lain).
Demikian surat keterangan bersih diri ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Nomor : Penengahan, 28 Mei 2021

Tanggal :
Camat Karya Penggawa Peratin Penengahan

CAHYADI MUIS YASIR ARFAT

Penata TK.I
NIP. 19670512 199002 1 002
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Kapolsek Pesisir Tengah Danramil 422-03/Pesisir Tengah

MUHIDIN
Kompol NRP. 65110245 SAHABUDIN
Kapten Arm NRP. 603451