PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

PROGRAM KELOMPOK BERMAIN KASIH IBU

Desa Binorong, Rt 06 Rw III,
Kec. Bawang, Kab. Banjarnegara

Dokumen Akreditasi
Program Kelompok Bermain

Disusun Sebagai Lampiran

Instrumen Akreditasi
BAN PAUD DAN PNF
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
KELOMPOK BERMAIN
KASIH IBU
Alamat : Desa Binorong Rt 06, Rw 03 Telp. 085385581614 Email:paudkasihibubna@gmail.com
Kecamatan Bawang, Banjarnegara 53471

Nomor : 27/PAUDKI/IX/2018
Lampiran : 1 berkas
Hal : Permohonan Akreditasi

Kepada Yth.
Ketua Badan Akreditasi Nasional PAUD dan PNF
d/a. BAP PAUD dan PNF Jawa Tengah
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah
Gedung C Lantai 1, Jalan Pemuda No. 134 Semarang
Di-
Semarang

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan akreditasi Pendidikan Non Formal pada tahun 2018, maka dengan ini
saya:

Nama : Tri Yanti

Tempat Tanggal Lahir : Banjarengara, 28 Juli 1983
Jabatan : Kepala KB
Bertindak atas nama : Kelompok Bermain Kasih Ibu
Alamat Lembaga : Desa Binorong RT 06 RW III
: Kec. Bawang Kab. Banjarnegara Jawa Tengah - 53471
Nomor Telepon :-
Nomor Faxs :-
Nomor HP : 085385581614
E-Mail : paudkasihibubna@gmail.com
Website :-

Mengajukan diri dan siap untuk diakreditasi oleh BAN PAUD dan PNF pada program dan satuan :
Kelompok Bermain (izin operasional terlampir).
Permohonan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab untuk dapat diproses
lebih lanjut.

Banjarnegara, 24 September 2018

Kepala KB

( TRI YANTI )
 BAGIAN PERTAMA

PERNYATAAN, IDENTITAS, DOKUMEN, PERMOHONAN DAN LAMPIRAN

PEDOMAN PERSYARATAN, PEDOMAN PENGISIAN

Pernyataan Pimpinan Lembaga

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Tri Yanti

Jabatan : Kepala KB

Nama Satuan : KB Kasih Ibu

Alamat Satuan : Desa Binorong RT 06 RW III

Kecamatan Bawang Kabupaten Banjarnegara
Jawa Tengah - 53471
Dengan ini menyatakan bahwa data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan
keadaan sebenarnya. apabila data yang diberikan tidak benar, maka kami siap menerima segala
konsekuensinya sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab.

Dibuat di : Banjarnegara

Pada tanggal : 5 Februari 2018

Yang Menyatakan

TRI YANTI
Identitas PAUD
Nama Satuan : Kelompok Bermain

Nama : Kasih Ibu

Surat Ijin Operasional Satuan

 Nomor : 421.1/228/2007
 Tanggal : 26 November 2007
 Diterbitkan Oleh : Dinas Pendidikan Kabupaten Banjarengara

Nomor Rekening : 3 – 013 -24623 – 7 ( BPD )

NPWP : 31.421.587.2-529.000

Tanggal, Bulan & Tahun

Penyelenggara dimulai : 26 November 2007

Alamat : Binorong RT 06 RW III

Kabupaten/Kota : Banjarnegara

Provinsi : Jawa Tengah

Nomor Telepon :-
Nomor HP : 085385581614
Nomor Faksimili :-

email : paudkasihibubna@gmail.com

Website :-

Mengetahui,

Kepala KB

TRI YANTI
Identitas Pengisi Instrumen

Nama Neni Reskiani,S.Pd

Jabatan Ketua Penyelenggara

Tanggal Pengisian 5 Februari 2018

Tanda Tangan

Nama Ibnu Sabanulloh

Jabatan Sekretaris

Tanggal Pengisian 5 Februari 2018

Tanda Tangan

Nama Singgih Sapta Ferbiatmoko

Jabatan Bendahara

Tanggal Pengisian 5 Februari 2018

Tanda Tangan

Nama Tri Yanti

Jabatan Kepala KB

Tanggal Pengisian 5 Februari 2018

Tanda Tangan

Nama Rita Septiana

Jabatan Guru

Tanggal Pengisian 5 Februari 2018

Tanda Tangan
Nama Rini Agustina
Jabatan Guru

Tanggal Pengisian 5 Februari 2018

Tanda Tangan
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
KELOMPOK BERMAIN
KASIH IBU
Alamat : Desa Binorong Rt 06, Rw 03 Telp. 085385581614 Email:paudkasihibubna@gmail.com
Kecamatan Bawang, Banjarnegara 53471

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Penanggungjawab : TRI YANTI

Nama Satuan Pendidikan : Kelompok Bermain Kasih Ibu

NPSN : 69883052

Satuan : Kelompok Bermain Kasih Ibu

Program : Kelompok Bermain

Alamat : Desa Binorong RT 06 RW III

Kecamatan Bawang Kabupaten Banjarnegara

Jawa Tengah – 53471

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan sesungguhnya;
2. Data yang tidak terlampir dalam dokumen ini terdapat di satuan pendidikan;
3. Skor yang diisikan pada EDS telah mengacu pada rubrik 8 satndart Nasional Pendidikan;
4. Bertanggungjawab atas isian dan pernyataan EDS yang diberikan dalam dokumen ini;
5. Apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan yang sesungguhnya, maka lembaga siap
menerima konsekuensi sesuai dengan aturan yang ditentukan oleh BAN PAUD dan PNF;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Pernyataan dibuat pada tanggal 24 September 2018 di Banjarnegara

Kepala KB Kasih Ibu

TRI YANTI