PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN CIPANAS
DESA BINTANGRESMI

Bintangresmi, 14 Maret 2023

Nomor : 200/2005/34/IV/2023 Kepada
Lampiran :- Yth. Bapak Kapolsek Cipanas
Perihal : Permohonan Surat Keterangan di
Catatan Kepolisian (SKCK) Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bintangresmi Kecamatan Cipanas
Kabupaten Lebak Provinsi Banten, menerangkan bahwa :

Nama : RAPE’I
Tempat/Tgl.Lahir : Lebak, 19 Mei 1992
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Guru Honorer
Status : Kawin
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
No. KTP : 3602041905920003
Pendidikan :S1
Alamat : Kp. Sampaleun II Rt/Rw 002/003 Desa Bintangresmi
Kecamatan Cipanas Kabupaten Lebak Provinsi Banten

Nama tersebut adalah benar penduduk desa kami, berdasarkan data dan catatan yang ada
pada kami bahwa nama tersebut adalah sbb :

1. Berkelakuan baik di dalam kehidupan masyarakat

2. Tidak pernah tersangkut dalam perkara kriminalitas dengan pihak kepolisian baik
langsung maupun tidak langsung.
3. Surat keterangan ini kami buat untuk melengkapi persyaratan P3K GURU.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas segala pertimbangan dan di keluarkannya
surat keterangan catatan kepolisian kami haturkan terima kasih.

Kepala Desa Bintangresmi

ADE SAMSUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIPANAS
DESA BINTANGRESMI
Bintangresmi, 25 Februari 2014
Nomor : 200/2005/45/II/2014 Kepada
Lampiran :- Yth. Bapak Kapolsek Cipanas
Perihal : Permohonan Surat Keterangan di
Catatan Kepolisian (SKCK) Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bintangresmi Kecamatan Cipanas
Kabupaten Lebak Provinsi Banten, menerangkan bahwa :

Nama : ADE SAMSUDIN

Tempat/Tgl.Lahir : Lebak, 04 – 01 - 1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Kawin
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
No. KTP : 360204.040176.0001
Pendidikan : SLTA
Alamat : Kp. Gajrug, Rt/Rw 05/02 Desa Bintangresmi
Kecamatan Cipanas Kabupaten Lebak Provinsi Banten

Nama tersebut adalah benar penduduk desa kami, berdasarkan data dan catatan yang ada
pada kami bahwa nama tersebut adalah sbb :

4. Berkelakuan baik di dalam kehidupan masyarakat

5. Tidak pernah tersangkut dalam perkara kriminalitas dengan pihak kepolisian baik
langsung maupun tidak langsung.
6. Surat keterangan ini kami buat untuk melengkapi persyaratan Penjabat (Pj) Kepala Desa
Bintangresmi

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas segala pertimbangan dan di keluarkannya
surat keterangan catatan kepolisian kami haturkan terima kasih.

No. Reg :
Mengetahui :
Camat Cipanas Kepala Desa Bintangresmi

___________________________ ADE SAMSUDIN