PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

KECAMATAN RIMBO BUJANG

DESA PURWOHARJO
Jalan Pendowo No.1 Kode Pos. 37553
===============================================================
Purwoharjo, 25 Februari 2020

Nomor : 330 / / 2020 Kepada

Lamiran :- Yth, Bapak Kapolsek Rimbo Bujang
Perihal : Mohon SKCK Di-
Wirotho Agung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Purwoharjo, Kecamatan Rimbo Bujang
Kabupaten Tebo.
Dengan ini menerangkan yang sesungguhnya:
o Nama : ISTIKHARANI
o Jenis Kelamin : Perempuan
o Tempat Tanggal Lahir : Rimbo Bujang, 18-06-1998
o Nik : 1509045806980002
o Agama : Islam
o Pekerjaan :
o Warga Negara : Indonesia
o Alamat : Jl. Plongkowati RT 001 Desa Purwoharjo
Kec. Rimbo Bujang Kab. Tebo Jambi
Sesuai dengan data yang ada pada kami bahwa yang namanya disebut diatas tidak
terlibat dalam gerakan yang bertentangan dengan Pancasila dan Undang – undang Dasar 1945
dan yang bersangkutan selama ini berdomosili di Desa Puwoharjo beradat istiadat baik, Surat
keterangan Catatan Kepolisian ini di berikan untuk keperluan : Memenuhi persyaratan
Perangkat Desa.
Demikianlah surat ini kami buat, atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.
.
KEPALA DESA PURWOHARJO

MUSAIDIN, A.Md